Глава 2. Симптомокомплекс постакне

Клинически постакне проявляется развитием стойкой поствоспалительной эритемы, нарушением пигментации и образованием рубцовых деформаций. Поствоспалительная эритема и гиперпигментация, как правило, носят преходящий характер, однако могут отмечаться упорные случаи, требующие коррекции. Рубцы формируются у 30–40% пациентов и требуют активной терапии, так как в значительной степени снижают качество жизни пациентов, влияют на самооценку и социальную адаптацию. У пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми формами акне риск формирования рубцов составляет 95%, при этом распределение в зависимости от локализации, по данным J.K. Tan и соавт., — 55, 24 и 14% на лице, спине и груди соответственно. При тяжелых формах акне рубцевание как исход воспаления отмечается в 3,4–6,8 раза чаще, чем у пациентов с более легкой формой акне, у пациентов, не проходивших эффективного лечения в первые 3 года после начала заболевания, рубцы образуются в 1,6–2,8 раза чаще.

В то же время до сих пор неясно, почему у одних пациентов с акне происходит образование рубцов, а у других — нет, так как степень тяжести акне не всегда коррелирует с частотой или степенью тяжести рубцов.

Механизм возникновения рубцов постакне обусловлен глубоким воспалительным процессом (или механическим повреждением, как, например, при экскориированном акне), когда в ответ на воспаление происходят деструктивные изменения с нарушением репаративных процессов в дермальных слоях, исходом которых могут быть как атрофические рубцы, так и гипертрофические (реже келоидные), что определяется реактивностью дермального матрикса.

Наиболее часто в клинической практике встречаются атрофические рубцы, обусловленные потерей дермального матрикса в результате разрушения коллагена, индуцируемого воспалением, в том числе в силу повышения экспрессии матриксных металлопротеиназ. Эти же ферменты участвуют в ремоделировании дермального матрикса.

Патогенез формирования рубца отражает степень равновесия между процессами образования коллагена и разрушения временного матрикса. Фибробластами, тучными клетками, клетками эндотелия и макрофагами вырабатываются специальные ферменты, матриксные металлопротеиназы, участвующие в процессах перестройки и разрушения. Развитию фиброза препятствуют интерфероны, вырабатываемые фибробластами, T-лимфоцитами и лейкоцитами. Таким образом, происходит нормальное заживление. Нарушение одного из механизмов репаративных процессов приводит к образованию патологического рубца. В формировании рубца выделяют несколько этапов: воспаление, регенерацию и пролиферацию, эпителизацию и реорганизацию. При воспалении (или механическом повреждении тканей) выделяется большое количество факторов роста, что привлекает к месту повреждения нейтрофилы и моноциты. Кроме фагоцитоза, нейтрофилы вырабатывают медиаторы воспаления, под действием которых активизируются кератиноциты и макрофаги. Фибробласты, кератиноциты и себоциты продуцируют большое количество различных цитокинов и медиаторов воспаления (эпидермальный фактор роста, фактор роста основных фибробластов, трансформирующий фактор роста β, митоген-активируемые протеинкиназы), металлопротеиназ ММPs, отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса и их тканевых ингибиторов TIMPs. MMPs (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, proMMP-1, proMMP-9) запускают литические реакции межклеточного вещества. Нарушение баланса MMPs и TIMPs приводит к формированию гипер- или атрофических рубцов. Макрофаги выделяют факторы роста, которые привлекают в зону повреждения фибробласты, а также стимулируют пролиферацию кератиноцитов. Стадия заживления начинается с образования грануляционной ткани, в которой повышено содержание коллагена I и III типа. Количество клеток регулируется механизмом апоптоза. Образованию грануляционной ткани способствуют миофибробласты, обладающие свойствами и фибробластов, и гладкомышечной клетки, содержащие также сократительные белки актин и десмин. В качестве одного из механизмов развития рубцов постакне рассматривается роль С. аcnes, которые синтезируют фермент коллагеназу, что в ряде случаев приводит к разрушению коллагеновой ткани. В процессе образования рубцов постакне также большую роль играет пептидогликан клеточной стенки P. acnes, который посредством генной экспрессии синтеза proMMP-2 усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса. Вследствие дефекта коллагеновых волокон кожа провисает и образуется атрофический рубец. Формирование атрофической рубцовой деформации происходит в среднем за 7–10 дней в несколько стадий: отек, геморрагия, асептическое воспаление и западение очагов по отношению к окружающим тканям. Гистологически ткань атрофического рубца выглядит как нормотрофический рубец, но с истончением эпидермально-дермальных и гиподермальных слоев, а также характерна меньшая васкуляризация тканей.

Формирование гипертрофических рубцов в большей степени зависит от генетически детерминированного процесса репарации и отличается наличием большого числа юных и функционально активных фибробластов, миофибробластов, преобладанием толстых коллагеновых пучков и практически отсутствием эластических структур. Гипертрофические рубцы образуются ввиду чрезмерной продукции коллагена и недостаточной активности коллагеназы, локализуются в основном на теле (плечах, груди, спине), чаще возникают у людей с темной кожей.

В развитии келоидных рубцов, по-видимому, участвует целый ряд генов. Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только высокой скоростью пролиферации фибробластов, но и замедлением их апоптоза. В процессе заживления ран апоптоз, во-первых, снижает воспалительную инфильтрацию раны между стадиями воспаления и пролиферации, тогда как факторы, подавляющие апоптоз, позволяют воспалительной инфильтрации сохраняться дольше обычного, что способствует развитию фиброза. Во-вторых, апоптоз препятствует выработке коллагена фибробластами, а факторы, препятствующие апоптозу, способствуют отложению коллагена и формированию келоидных рубцов. В недавних работах были обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к различным типам коллагена, что может указывать на участие аутоиммунных процессов в бурном разрастании рубцовой ткани и образовании келоидного рубца.