Большое внимание уделяется тактике ведения пациента после реваскуляризации миокарда. Именно комплексный мультидисциплинарный подход к терапии и вторичной профилактике ОКС может значительно улучшить прогноз и качество жизни больного.
Персонифицированная антикоагулянтная терапия, ее компоненты и длительность на протяжении многих лет являются предметом множества исследований и активных дискуссий.
Так, в открытое рандомизированное контролируемое исследование BRIGHT-4 были включены более 6 тыс. человек с ИМ с подъемом ST, перенесших первичное ЧКВ с доступом к лучевой артерии в течение 48 ч после появления симптомов, которые ранее не получали фибринолитическую терапию, антикоагулянты или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Согласно полученным данным, антикоагулянтная инфузионная терапия бивалирудином в высоких дозах в течение 2–4 ч после ЧКВ значительно снижает суммарный показатель смертности от всех причин за 30 дней или крупных кровотечений 3–5-го типов по BARC (от англ. Bleeding Academic Research Consortium — академический консорциум исследования кровотечений) по сравнению с монотерапией гепарином.
Другое многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование, включившее более 4 тыс. пациентов с ОКС, которые успешно перенесли ЧКВ, показало, что монотерапия клопидогрелом после 1–2 мес двойной антитромбоцитарной терапии не уступала по эффективности стандартной 12-месячной профилактике сердечно-сосудистых событий. При этом риск кровотечений значительно снижался в первой группе (0,5% против 1,2%), что указывает на необходимость дальнейших клинических испытаний.
В последнее время большое внимание уделялось изучению эффективности комбинированной гиполипидемической терапии по сравнению с приемом одного лекарственного препарата.
Так, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование PACMAN-AMI, включившее в себя 300 пациентов с острым ИМ, продемонстрировало большую эффективность комбинированной терапии высоких доз статинов и алирокумаба по сравнению с монотерапией этими же дозами статинов в регрессии бляшек в не ассоциированных с инфарктом коронарных артериях. Безопасность исследуемой комбинации была сопоставима с приемом монотерапии высокими дозами статинов.
В рандомизированном исследовании FOURIER более 27,5 тыс. пациентов со стабильным ССЗ, получавших терапию статинами, были разделены на группы, которым к терапии статинами был добавлен эволокумаб или плацебо. Согласно полученным данным комбинированная терапия ингибитором PCSK-9 и статинами уменьшила частоту острых коронарных, цереброваскулярных и периферических артериальных событий у пациентов с установленным атеросклеротическим ССЗ.
Результаты другого исследования показывают, что среди пациентов с ССЗ комбинированная терапия статинами умеренной интенсивности и эзетимибом не уступала лечению статинами высокой интенсивности в отношении совокупного риска сердечно-сосудистой смерти, серьезных сердечно-сосудистых событий или нефатального инсульта. Важно отметить, что у пациентов, получавших статины умеренной интенсивности и эзетимиб, частота отмены препарата или снижения дозы была ниже, чем у больных, получавших статины высокой интенсивности.
Необходимо отметить ряд исследований, посвященных модификации факторов риска ишемической болезни сердца.
Рандомизированное исследование CORDIOPREV показало большую эффективность средиземноморской диеты в профилактике главных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с диетой с низким содержанием жиров среди пациентов с установленной ИБС.
Вторичный анализ результатов подгруппы пациентов с ИБС с избыточной массой тела (ИМТ более 27 кг/м2), полученных в рамках рандомизированного многоцентрового исследования RESPONSE-2, показал эффективность комплексной программы вторичной профилактики в достижении цели — снижения веса. Кроме того, поскольку увеличение массы тела наблюдалось более чем у каждого третьего участника в обеих группах, предотвращение данного явления может быть столь же важным, как и попытки похудеть.
Следует отметить ряд исследований, посвященных тактике ведения пациента с ИБС и СН.
В двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном среди больных с острым ИМ, сопровождавшимся значительным повышением уровня креатинкиназы (>800 МЕ/л), анализировалась эффективность приема эмпаглифлозина в дозе 10 мг 1 раз в день в течение 72 ч после ЧКВ. Первичным результатом было изменение уровня N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в течение 26 нед. Вторичные исходы включали изменения эхокардиографических параметров. Согласно полученным результататм прием эмпаглифлозина ассоциировался со значительно большим снижением NT-proBNP в течение 26 нед, сопровождающимся значительным улучшением эхокардиографических функциональных и структурных параметров.
В рандомизированном клиническом исследовании PARADISE-MI, включившем пациентов, перенесших осложненный снижением фракции выброса левого желудочка и/ или застойными явлениями в легких ИМ, исследовалась эффективность ингибитора рецептора ангиотензина-неприлизина. Согласно полученным результатам эффективность сакубитрила-валсартана (97 мг сакубитрила и 103 мг валсартана 2 раза в день) была сопоставима с рамиприлом (5 мг 2 раза в день) как дополнением к рекомендуемой терапии. Прием ингибитора рецептора ангиотензина-неприлизина не был связан со значительно более низкой частотой смерти от сердечно-сосудистых причин или внезапной сердечной недостаточности, чем рамиприла, среди пациентов с острым ИМ.
В то же время результаты метаанализа, включившего данные более 6 тыс. участников исследований, показали, что ранняя инициация терапии сакубитрилом-валсартаном у пациентов после ИМ превосходит ингибиторы АПФ (рамиприл) в снижении риска серьезных кардиологических осложнений (МАСЕ) и увеличении фракции выброса левого желудочка.
Важно напомнить, что пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% после ИМ являются кандидатами на профилактическую имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Тем не менее, подавляющее большинство летальных и нефатальных осложнений после ИМ происходит у пациентов с ФВ ЛЖ более 35%, у которых не проводилось специальных профилактических мер. В исследовании SMART-MI оценивалась возможность обеспечить раннее обнаружение жизнеугрожающих аритмий при помощи имплантируемого кардиомонитора. Было показано, что у постинфарктных пациентов с вегетативной сердечной дисфункцией и умеренно сниженной ФВ ЛЖ развивалось большое количество серьезных субклинических аритмических событий, которые можно было эффективно обнаружить на ранней стадии с помощью данного метода. Спектр и частота аритмий у этих пациентов были сопоставимы с таковыми у постинфарктных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые в настоящее время являются кандидатами на профилактическую имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.