Глава 5. Реваскуляризация миокарда

10 ключевых позиций Американского кардиологического общества

1. Решения относительно проведения коронарной реваскуляризации у пациентов с ИБС должны основываться на клинических показаниях независимо от пола, расы или этнической принадлежности, поскольку нет доказательств того, что некоторые пациенты получают меньшую пользу, чем другие, и усилия по сокращению различий в уходе оправданы.
2. В случае неоднозначности тактики ведения пациента рекомендуется мультидисциплинарный подход кардиологической бригады для оценки рисков и преимуществ выполнения реваскуляризации. Решения о лечении должны быть ориентированы на пациента, учитывать его предпочтения и включать стратегию совместного принятия решений.
3. Чрескожное и хирургическое вмешательства в равной степени подходят для реваскуляризации миокарда и являются предпочтительной и наиболее разумной тактикой ведения с точки зрения улучшения выживаемости больных с ИБС по сравнению с медикаментозной терапией. При этом более предпочтительным методом реваскуляризации миокарда у больного с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии при простой или умеренно сложной ее анатомии является ЧКВ.
4. Обновленные данные современных исследований дополняют более старые о пользе реваскуляризации в отношении смертности у пациентов со стабильной ИБС с нормальной ФВЛЖ и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Согласно актуальной позиции Американского кардиологического ­общества проведение хирургической реваскуляризации при таких клинических данных может быть рациональным подходом с точки зрения повышения вероятности выживаемости. В то же время преимущество чрескожной реваскуляризации в данной ситуации является неопределенным. Решения о тактике ведения пациента принимаются с учетом сложности заболевания, технической возможности лечения и обсуждения с кардиологической бригадой.
5. Использование лучевой артерии в качестве шунта при коронарном шунтировании более предпочтительно по сравнению с подкожными венами и сопряжено с лучшей проходимостью, снижением нежелательных сердечных событий и повышением показателей выживаемости.
6. При выполнении ЧКВ с лучевым доступом значимо снижаются риски кровотечения и сосудистых осложнений, а у пациентов с острыми коронарными синдромами — и показатели смертности, по сравнению с бедренным доступом.
7. Короткая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС является разумной с точки зрения снижения риска кровотечений. После оценки риска повторной ишемии и кровотечения некоторые пациенты могут безопасно перейти на монотерапию ингибиторами P₂Y₁₂ и прекратить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠) после 1–3 мес двойной антитромбоцитарной терапии.
8. Некоторым больным для улучшения результатов рекомендуется поэтапное ЧКВ. Так, у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST при значительно стенозированной, но не ответственной за происходящее острое коронарное событие артерии ее реваскуляризация может быть отложена при первичном ЧКВ. Более того, исследования показали потенциальный вред данной тактики при кардиогенном шоке. Одномоментная реваскуляризация может быть проведена у стабильных пациентов с низкой сложностью проведения данного вмешательства и нормальной функцией почек.
9. Решения о реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий следует принимать мультидисциплинарной кардиологической бригадой. При трехсосудистом поражении у вышеуказанной группы ­больных предпочтительной является хирургическая реваскуляризация. Однако при наличии значимых рисков проведения данной операции может быть рассмотрено ЧКВ.
10. Необходим расчет хирургического риска по шкале Американского общества торакальных хирургов у пациентов с ИБС при принятии решения о выполнении хирургической реваскуляризации. Применимость оценки по шкале SYNTAX (от англ. Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery — согласованность ЧКВ с имплантацией стентов TAXUS и кардиохирургией) при выборе тактики ведения больных с ИБС менее предпочтительна.

12 ключевых позиций ESC

1. Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии и улучшения прогноза. При стабильной ИБС прогностическая польза процедуры зависит от степени выраженности ишемии миокарда.

2. Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризации миокарда критически зависят от ее полноты. Следовательно, возможность достичь данной цели является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии ­лечения.

3. Помимо вопросов индивидуального операционного риска и технической осуществимости, сахарный диабет и анатомическая сложность ИБС определяют относительные преимущества ЧКВ и АКШ.

4. Оценка по шкале SYNTAX является рекомендуемым инструментом для оценки анатомической сложности ИБС.

5. В некоторых случаях и ЧКВ, и АКШ являются одинаково разумными, а иногда даже одинаково проблематичными вариантами. Это требует консультаций с кардиологической бригадой для разработки индивидуальных концепций лечения с учетом предпочтений пациента, который был проинформирован о ранних и поздних результатах.

6. Своевременное ЧКВ на пораженной инфаркт-ответственной артерии остается основой лечения ОКС.

7. После ЧКВ на ответственной за инфаркт артерии при ОКС выбор метода дальнейшей реваскуляризации должен соответствовать критериям, применяемым к пациентам со стабильной ИБС.

8. Лучевой доступ предпочтителен для выполнения любого ЧКВ, независимо от клинической картины, если только нет иных первостепенных процедурных соображений.

9. Стенты с лекарственным покрытием рекомендуются для любого ЧКВ независимо от клинической картины, типа поражения, предполагаемой продолжительности ДААТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии.