Эпидемиология
Хотя уровень смертности, связанной с ИБС, снизился в Европе за последние несколько десятилетий, именно эта патология по-прежнему является наиболее распространенной причиной смерти во всем мире. Несмотря на снижение острой и отдаленной смертности, связанной с ОКСпST, параллельно с широким использованием методик реперфузии миокарда смертность остается значительной. Интересно, что женщины, как правило, получают реперфузионную терапию и другие научно обоснованные методы лечения реже и/или с большей задержкой, чем мужчины. Важно подчеркнуть, что женщины и мужчины получают равную пользу от реперфузии и других методов лечения, связанных со стволовыми клетками, и поэтому лечение пациентов обоих полов должно проводиться одинаково.
Окклюзия коронарных артерий или глобальная ишемия может иметь место при отсутствии характерного подъема ST в следующих случаях:
- блокада ветвей пучка Гиса;
- желудочковая стимуляция;
- сверхострые Т-волны;
- изолированная депрессия ST в передних отведениях и/или универсальная депрессия ST (с подъемом ST в aVR).
Эти изменения делают невозможной эффективную интерпретацию ЭКГ, что весьма затрудняет диагностику ОКСпST и влияет на приведенную выше статистику.
Диагностика
Электрокардиограмма и анализ крови
| Рекомендация | Класс | Уровень |
| ЭКГ |
| Запись и интерпретация 12-канальной ЭКГ показана как можно скорее во время первого контакта с медицинским персоналом при максимальной задержке в 10 мин | I | B |
| Мониторинг ЭКГ с возможностью использования дефибриллятора при наличии показаний рекомендуется проводить как можно скорее всем пациентам с подозрением на ОКСпST | I | B |
| У больных с высокой вероятностью заднего ИМ (окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии) следует рассмотреть возможность использования дополнительных отведений ЭКГ к задней стенке грудной клетки (V7–V9) | IIa | B |
| Следует рассмотреть возможность использования дополнительных правых прекордиальных отведений (V3R и V4R) у пациентов с подозрением на нижний ИМ, а также для выявления сопутствующего инфаркта правого желудочка | IIa | B |
| Анализ крови |
| Забор крови на сывороточные биомаркеры острого повреждения миокарда необходимо выполнить как можно скорее в острой фазе. Однако это не должно задерживать проведение реперфузии миокарда | I | C |
Следует напомнить ЭКГ-критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, основанные на изменениях электрических токов сердца (измеряемых в милливольтах).
Подъем сегмента ST (измеренный в точке J) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ветви пучка Гиса считается признаком продолжающейся острой окклюзии коронарной артерии в следующих случаях:
- по крайней мере в двух смежных отведениях подъем сегмента ST на 2,5 мм и более у мужчин моложе 40 лет, на 2 мм и более у мужчин старше 40 лет;
- минимум в двух смежных отведениях подъем на 1,5 мм и более у женщин в отведениях V2–V3 и/или на 1 мм и более в других отведениях;
- конечный положительный зубец Т (эквивалент подъема сегмента ST) и сопутствующий подъем сегмента ST на 0,5 мм и более, зарегистрированный в отведениях V7–V9, следует рассматривать как маркер заднего ИМ.
Визуализирующие методики и нагрузочные тесты в диагностике острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
При первичном контакте с врачом (догоспитальный этап)
| Рекомендация | Класс | Уровень |
Экстренная ЭхоКГ без отсрочки ангиографии показана пациентам: - с кардиогенным шоком;
- нестабильностью гемодинамики;
- подозрением на механические осложнения
| I | C |
| Следует рассмотреть возможность проведения экстренной ЭхоКГ перед коронарной ангиографией при наличии сомнений в диагнозе | IIa | C |
| Рутинная ЭхоКГ, откладывающая проведение экстренной ангиографии, не рекомендуется | III | C |
| Проведение коронарной КТ-ангиографии не рекомендуется | III | C |
После первичного ЧКВ (госпитальный этап)
| Рекомендация | Класс | Уровень |
Проведение ЭхоКГ в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам: - для оценки функции желудочков сердца;
| I | B |
- выявления ранних механических осложнений ИМ;
- оценки клапанного аппарата сердца;
- исключения тромбозов камер сердца
| | |
| Экстренная ЭхоКГ показана больным при дестабилизации гемодинамики | I | C |
| Следует рассмотреть альтернативный метод визуализации (предпочтительно МРТ миокарда) при недостаточной информативности ЭхоКГ | IIa | C |
| Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, в том числе при многососудистой ИБС, можно использовать стресс-ЭхоКГ, МРТ миокарда, однофотонную или позитронно-эмиссионную КТ | IIb | C |