Определение, классификация, этиология
Эта информация приведена в соответствующих разделах первой главы.
Эпидемиология
Почти у 50% больных манифестация ИБС происходит в виде ОКС. При этом стоит отметить, что доля пациентов с ОКСбпST увеличилась за последние 20 лет с одной трети до более чем половины, что в основном объясняется своевременной корректной диагностикой данной патологии. Так, например, использование ранней ангиографии в течение 72 ч с момента поступления увеличилось с 9 до 60%, а число ЧКВ во время первоначального пребывания в больнице увеличилось с 12,5 до 67%. Основным следствием этих изменений является снижение 6-месячной смертности с 17,2 до 6,3%.
Диагностика
Распространенность причин острой боли в груди среди пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи с этими жалобами, такова.
- 5–10% — ОКСпST;
- 15–20% — ОКСбпST;
- 10% — нестабильная стенокардия;
- 15% — другие сердечные заболевания;
- 50% — некардиальные заболевания.
При этом следует помнить, что некоторые некардиальные заболевания имитируют болевой синдром, сходный с ОКС, и требуется дифференциальная диагностика симптомов и синдромов ишемии миокарда. Некоторые из них представлены в таблице ниже.
Таблица. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке
| Причина | Неишемическая сердечно-сосудистая | Гастроинтестинальная | Грудная клетка | Легочная | Психическая |
| Диагноз | Диссекция аорты.
Перикардит | Эзофагеальный спазм/рефлюкс.
Эзофагит.
Пептическая язва.
Панкреатит.
Желчнокаменная болезнь.
Холангит | Остеохондроз.
Фиброз.
Перелом ребра.
Стерноваскулярный артрит.
Опоясывающий герпес (до появления высыпаний) | Легочная эмболия.
Пневмония.
Пневмоторакс.
Плеврит | Паника.
Гипервентиляция.
Тревожность.
Соматоформные заболевания.
Аффективные нарушения (депрессия) |
Необходимо обратить внимание, что уровень высокочувствительного кардиального тропонина может значимо повышаться при многих состояниях, ассоциированных с повреждением миокарда и перечисленных ниже, что также требует дополнительной дифференциальной диагностики.
Миокардиальная ишемия ввиду снижения перфузии.
- Разрыв атеросклеротической бляшки.
- Спазм коронарной артерии.
- Эмболия коронарной артерии.
- Диссекция коронарной артерии.
- Дыхательная недостаточность.
- Гипотензия или шок.
- Устойчивая брадикардия.
- Гемодинамически значимые желудочковые нарушения ритма.
- Анемия тяжелой степени.
Миокардиальная ишемия ввиду повышения потребления кислорода.
- Устойчивая тахиаритмия.
- Выраженная артериальная гипертензия.
- Гипертрофия левого желудочка.
Кардиальные повреждения.
- СН.
- Миокардит.
- Кардиомиопатия.
- Реваскуляризация миокарда.
- Хирургические вмешательства на сердце.
- Катетерная абляция.
- Разряды дефибриллятора.
- Тупая травма.
- Синдром такоцубо.
Системные повреждения.
- Сепсис или инфекционные заболевания.
- ХБП.
- Легочная эмболия.
- Легочная гипертензия.
- Инсульт.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз).
- Интенсивные физические упражнения.
Алгоритм оценки динамики высокочувствительного кардиального тропонина отражен на рис. 11.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11. Оценка уровня высокочувствительного кардиального тропонина в динамике
Диагностика, стратификация риска у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендуется основывать диагноз и первоначальную краткосрочную стратификацию риска на сочетании клинического анамнеза, симптомов, жизненно важных показателей, данных физикального осмотра, ЭКГ и лабораторных результатов, включая оценку уровня hs-cTn | I | B |
| Измерять сердечный тропонин с помощью высокочувствительных тестов рекомендуется при поступлении больного в стационар и анализировать результаты в течение 60 мин после взятия крови | I | B |
| Рекомендуются проведение 12-канальной ЭКГ в течение 10 мин после первого контакта с врачом и немедленная интерпретация ее результатов опытным специалистом | I | B |
| Повторное проведение 12-канальной ЭКГ рекомендуется в случае рецидива симптомов или при диагностической неопределенности | I | C |
| Алгоритм Европейского общества кардиологии (ESC) 0 ч/1 ч с забором крови через 0 ч и 1 ч рекомендуется, если доступен тест на hs-cTn с проверенным алгоритмом | I | B |
| При неубедительности первых двух измерений hs-cTn по алгоритму 0 ч/1 ч, если клиническое состояние все еще указывает на ОКС, рекомендуется проведение дополнительного тестирования через 3 ч после поступления в стационар | I | B |
| В качестве альтернативы алгоритму ESC 0 ч/1 ч рекомендуется использовать алгоритм ESC 0 ч/2 ч с забором крови через 0 и 2 ч, если доступен тест hs-cTn с проверенным алгоритмом 0 ч/2 ч | I | B |
| Дополнительные отведения ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9) рекомендуются при подозрении на продолжающуюся ишемию, если стандартные отведения неинформативны | I | C |
| В качестве альтернативы алгоритму ESC 0 ч/1 ч следует рассмотреть протокол быстрого включения и исключения с забором крови через 0 и 3 ч, если доступен высокочувствительный (или чувствительный) тест на сердечный тропонин с проверенным алгоритмом 0 ч/3 ч | IIa | B |
| В тех случаях, когда анализы hs-cTn недоступны, следует рассмотреть возможность рутинного использования копептина в качестве дополнительного биомаркера для раннего исключения ИМ | IIa | B |
| Следует рассмотреть возможность использования установленных показателей риска для оценки прогноза | IIa | C |
| Для первоначальных диагностических целей не рекомендуется регулярно измерять дополнительные биомаркеры, такие как h-FABP или копептин, в дополнение к hs-cTn | III | B |