Глава 1. Острые и хронические коронарные синдромы

Определение

Под этим термином подразумевается группа заболеваний, в основе которых лежит патологический процесс, характеризующийся как обструктивными, так и необструктивными поражениями коронарного русла, приводящий к несоответствию потребностей миокарда в кислороде его поступлению в миокард, что влечет за собой нарушение структуры и функции сердца.

Основные понятия

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это устойчиво текущий патологический процесс, характеризующийся образованием и прогрессией как обструктивных, так и необструктивных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

2. Повреждение миокарда — повышение уровня кардиального тропонина выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, причинами которого могут быть следующие патологии, изображенные на рис. 1.

3. Инфаркт миокарда — некроз кардиомиоцитов в клинических условиях, соответствующих острой ишемии миокарда, характеризующийся комбинацией критериев, а именно обнаружением увеличения и/или уменьшения концентрации одного из биомаркеров, предпочтительно высокочувствительного сердечного тропонина (hs-cTn) T или I, по крайней мере с одним значением выше 99-го перцентиля верхнего контрольного предела в сочетании как минимум с одним из следующих критериев.

• Симптомы ишемии миокарда.
• Новые ишемические изменения электрокардиограммы (ЭКГ).

Рис. 1. Причины повышения уровня кардиального тропонина

• Развитие патологических Q-волн на ЭКГ.
• Визуализация потери жизнеспособного миокарда или новой региональной дискинезии стенки, соответствующей ишемической этиологии.
• Внутрикоронарный тромб, обнаруженный при ангиографии или аутопсии.

Типы инфаркта

В зависимости от этиологии европейское кардиологическое сообщество выделяет следующие типы.

Тип 1. Коронарный атеротромбоз.

Тип 2. Дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, не связанный с коронарным тромбозом.

Причиной данного состояния могут быть:

• анемия;
• гемодинамически значимая желудочковая аритмия;
• гипертонический криз;
• гипотензия;
• шок;
• дыхательная недостаточность;
• гипоксемия;
• сердечная недостаточность (СН);
• коронароспазм;
• инфекционный процесс.

Тип 3. Сердечная смерть при наличии высокого риска острой ишемии миокарда в анамнезе.

Типы 4 и 5 являются последствиями коронарных вмешательств, проявившимися в течение 48 ч после них и сопровождающимися по крайней мере одним из следующих явлений.

• Новые ишемические изменения на ЭКГ.
• Появление новых патологических зубцов Q.
• Данные визуализирующих методов диагностики, свидетельствующие о прогрессирующем уменьшении жизнеспособного миокарда или новой регионарной аномалии движения стенки, соответствующей ишемической этиологии.
• Результаты ангиографии, соответствующие осложнению, ограничивающему кровоток: коронарная диссекция, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или боковая окклюзия/тромб ветви, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация.

Тип 4a. Последствия чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), проявившиеся в течение 48 ч после него.

Тип 4b. Тромбоз стента, выявленный при коронарографии или аутопсии.

В зависимости от времени возникновения после проведения ЧКВ выделяют:

• подострый инфаркт (до 30 дней);
• поздний (от 30 дней до 1 года);
• очень поздний (более года).

Тип 4c. Рестеноз внутри стента или после ангиопластики.

Тип 5. Последствия коронарного шунтирования.

Перипроцедурный инфаркт миокарда (ИМ) определяется как повреждение миокарда с увеличением значений высокочувствительного кардиального тропонина (более 99-го процентиля верхнего контрольного предела) у пациентов с нормальными исходными значениями или увеличением его значений на 20% и более от исходного значения в случае, когда он уже превышал 99-й процентиль верхнего контрольного предела, но при этом был стабилен или снижался.

Рецидивирующий ИМ — новый ИМ, развившийся в течение 28 дней после первого.

Ре-ИМ — новый ИМ, развившийся более чем через 28 дней после первого.

Бессимптомный ИМ — повреждение миокарда, характеризующееся одним из следующих признаков:

• появление новых патологических зубцов Q;
• данные визуализирующих методов диагностики, свидетельствующие об уменьшении жизнеспособного миокарда или регионарной аномалии движения стенки, соответствующей ишемической этиологии;
• патологоанатомические данные, свидетельствующие в пользу ИМ в анамнезе.

4. ЧКВ — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с/без постановки стента.

5. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — хирургическое восстановление коронарного кровотока путем создания шунта из сосуда-донора в обход стеноза коронарной артерии.

Эпидемиология

В настоящее время коронарогенные заболевания сердца — лидирующая по всему миру причина смерти с частотой встречаемости 1655 на 100 тыс. населения. Таким образом, более 126 млн человек, или 1,72% мирового населения, страдают ИБС. Несмотря на тенденцию к снижению смертности от данной патологии, показатели заболеваемости ИБС продолжают неуклонно расти. Это обусловлено не только увеличением распространенности основных факторов риска данного заболевания: ожирения, диабета и метаболического синдрома, но и старением населения.

Следует заметить, что ИБС часто сопровождается иными патологиями. При этом они, как правило, взаимоусугубляют течение друг друга и негативно влияют в целом на прогноз больного. Таким образом, необходим комплексный пациентоориентированный подход к диагностике и терапии ИБС.