18.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы
Ю. М. Михайлов, Д. В. Горанчук
Коды по МКБ-10
- S00.0 Поверхностная травма волосистой части головы.
- S00.7 Множественные поверхностные травмы головы.
- S00.8 Поверхностная травма других частей головы.
- S00.9 Поверхностная травма головы неуточненной локализации.
- S01.0 Открытая рана волосистой части головы.
- S01.7 Множественные открытые раны головы.
- S01.8 Открытая рана других областей головы.
- S01.9 Открытая рана головы неуточненной локализации.
- S02.0 Перелом свода черепа.
- S02.1 Перелом основания черепа.
- S02.7 Множественные переломы черепа и лицевых костей.
- S02.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа.
- S02.9 Перелом неуточненной кости черепа и лицевой кости.
- S06 Внутричерепная травма.
- S09.7 Множественные травмы головы.
- S09.8 Другие уточненные травмы головы.
- S09.9 Травма головы неуточненная.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
В оказании скорой медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии).
Внимание! Почти каждый десятый пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не будет исключено (в стационаре), пациента следует вести как больного, имеющего травму позвоночника, и шейный воротник необходимо наложить обязательно.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
У пострадавшего с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее (кома) должна быть проведена интубация трахеи в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Целесообразным является выполнение этого медицинского вмешательства врачами скорой медицинской помощи, а также врачами анестезиологами-реаниматологами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: назотрахеальным способом или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. Если состояние больного агональное или он находится в атоничной коме, интубацию трахеи проводят без медикаментозных средств. Фельдшерские и врачебные общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи должны иметь возможность пользоваться альтернативными методиками указанного медицинского вмешательства: двухпросветной ларингеальной трубкой или комбитюбом. При тяжелой ЧМТ общепрофильным выездным бригадам скорой медицинской помощи целесообразно вызвать себе в помощь специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.
При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40–50%. Как правило, все больные с тяжелой ЧМТ должны быть релаксированы, так как неконтролируемые подъемы внутригрудного давления (в сочетании с подъемами ЦВД и ВЧД) должны быть предупреждены. Основными задачами ИВЛ при тяжелой ЧМТ является поддержание нормокапнии (РаСО2–36–40 мм рт.ст.) и достаточной церебральной оксигенации. Пульсоксиметрия обязательна.
Седатация (аналгезия)
Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Кроме этого большинство препаратов, используемых для седативной терапии, обладают отчетливым противосудорожным действием.
Внимание! Практически все препараты, применяемые для седативной терапии, могут снижать АД, особенно у больных с гиповолемией.
Опиаты и бензодиазепины необходимо титровать. При глубокой коме и хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ седативные препараты можно совсем не вводить или использовать в минимальных дозах. У больных с ВЧГ требуется более глубокая седатация, позволяющая избежать эпизодов десинхронизации пациентов при ИВЛ, двигательной активности и возникновения судорог. Для достижения оптимальной седатации требуется индивидуальный подбор доз, состава назначаемых препаратов. Для седатации у больных с тяжелой ЧМТ наиболее часто используются наркотические анальгетики (морфин, фентанил) в сочетании с бензодиазепинами, пропофолом, барбитуратами.
Если у больного с тяжелой ЧМТ имеются сильное психомоторное возбуждение, признаки ВЧГ, судорожный синдром, специализированные выездные бригады анестезиологии-реанимации могут использовать тиопентал натрий (только 1% раствор) или пропофол. Тиопентал натрий вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления с последующей гипотензией, которую следует ожидать. Пропофол также можно использовать для седатации, но с осторожностью, так как вызывает снижение сердечного выброса, и с особой осторожностью при сердечной недостаточности из-за риска снижения АД (аналогично тиопентал натрию). При значительном снижении АД необходимо применить осторожное лечение норэпинефрином.
При ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%).
Восстановление системной гемодинамики
Снижение системного АД нехарактерно для больных с изолированной ЧМТ, так как организм пытается поддерживать перфузию пораженного мозга повышением АД. Низкое АД свидетельствует о наличии у больного гиповолемии. В любом случае гипотензия негативно влияет на исходы лечения, и она должна быть быстро устранена. АД необходимо поддерживать несколько выше 90 мм рт.ст. путем инфузионной терапии (изотоническим раствором натрия хлорида, коллоидами). Растворы 5% декстрозы в терапии пациентов с ЧМТ не используют. В том случае, когда АД не удается поддерживать, используют введение вазопрессора — норэпинефрина, ампулы по 4 мл (2 мг/мл); для инфузии необходимо развести 2 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить внутривенно капельно медленно со скоростью 0,02–0,3 мкг/ (кг×мин) под контролем АД. Допамин может увеличивать степень отека мозга, поэтому его по возможности не следует применять для этих целей. Если у пациента АД повышено (>160 мм рт.ст.), в гипотензивной терапии обычно нет необходимости, поскольку повышенное АД нормализуется после начала седативной терапии.