4.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения
А. А. Скоромец, Л. В. Стаховская, И. А. Вознюк, Н. А. Шамалов, А. М. Сидоров, В. А. Сорокоумов, Е. В. Мельникова
Определение
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 ч или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения (Национальное руководство по неврологии, 2010).
Коды по МКБ-10
- I60 Субарахноидальное кровоизлияние.
- I61 Внутримозговое кровоизлияние.
- I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.
- I63 Инфаркт мозга.
- I64 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.
- G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы.
Таблица 4.1. Факторы риска и причины инсульта
| Причины инсульта | Факторы риска инсульта |
| Окклюзия мозговых сосудов первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдаленного источника: – при атеросклерозе; – наличии тромбов в полостях сердца (при фибрилляции предсердий, клапанных дефектах); – инфекционном эндокардите; васкулите; – лейкозах; | Немодифицируемые: – возраст; – мужской пол; – генетическая предрасположенность. Модифицируемые: – артериальная гипертензия; – атеросклероз сосудов головного мозга; – ИБС; |
| – полицитемии. Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния: – при артериальной гипертензии; – внутричерепной аневризме; – артериовенозной мальформации; – церебральной амилоидной ангиопатии; – использовании антикоагулянтов и тромболитиков; – заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др. Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов) | – нарушения сердечного ритма; – СН; – СД; – курение; – инсульт или ТИА; – ИМ в анамнезе; – гиперхолестеринемия; – злоупотребление алкоголем; – ожирение; – низкая физическая активность |
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Вопросы позвонившему
Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады СМП позволит рационально использовать силы и средства службы СМП. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью.
1. Точное время начала заболевания.
2. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное).
3. Наличие или отсутствие асимметрии лица.
4. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности.
5. Наличие или отсутствие речевых нарушений.
Тактика ведения пациентов с ОНМК на вызове
Диагностика
На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения КТ или МРТ головного мозга в стационаре.
Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, его диагностируют после пробуждения пациента.
Вопросы пациенту и/или окружающим
1. Известно ли точное время заболевания?
2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?
4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?
6. Каковы жалобы?
Для правильной диагностики ОНМК исследуют очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Очаговые симптомы при ОНМК
| Симптом | Тест для проверки |
| Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полного отсутствия движений в конечностях) | Попросить пациента подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд — быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича пациент вообще не сможет удержать руку перед собой |
| Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии может нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь; пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена «речевым эмболом». При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение каши во рту | Попросить пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи попросить выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык) |
| Асимметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта) | Попросить пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы трубочкой — асимметрия станет очевидной |
| Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) — чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге | Нанести уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении чувствительности пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые |
| Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону). Появление анизокории (разной величины зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении) | Попросить пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. Оценить разницу в величине зрачков |
| Гемианопсия (выпадение полей зрения) может быть изолированным очаговым симптомом при поражении зрительной (затылочной) коры, в других случаях будут выявляться и иные очаговые симптомы | Вносить в поле зрения пациента предмет (можно пальцы) и спросить, видит ли он этот предмет. Оценивают верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза отдельно |
| Дисфагия — нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания — грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пищи, слюны, рвотных масс) | Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовым оттенком голоса) и дисфонией (измененным тембром голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и ЛС через рот (НЧР — ничего через рот) |