6.1. Туберкулезный перитонит у подростка
Дети заражаются микобактериями туберкулеза чаще, чем взрослые. В период эпидемии на Украине инфицированность микобактериями туберкулеза составила среди детей до 7 лет — 30–40%, до 14 лет — 50–60%. Риск заражения ребенка туберкулезом зависит от близости и интенсивности контакта с зараженным больным и от индивидуальных особенностей иммунологических сил детского организма.
Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2–3%. Чаще поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже — брюшина.
Относительно классификации туберкулезного перитонита единого мнения нет. Различают 3 формы туберкулезного перитонита: экссудативную, слипчивую и казеозную. А.В. Васильев и соавт. (2000) отдельно выделяют бугорковую форму туберкулезного перитонита.
При отсутствии анамнеза и внезапно развивающейся картины перитонита, при непроходимости кишечника диагноз обычно ставят только на операционном столе, когда обнаруживаются туберкулезные бугорки на брюшинном покрове. При казеозной форме перитонита, если больной сильно истощен, возникает подозрение на злокачественную опухоль. Однако течение болезни и тщательное обследование ребенка (туберкулиновые пробы, рентгенография легких) дают возможность провести дифференциальную диагностику.
Клинический случай 1
Мальчик С., 13 лет (история болезни № 9540), 10.10.13 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на резкие боли в животе и высокую Т.
Из анамнеза известно, что ребенок родился весом 2300 г, грудное вскармливание до 6 мес. Ранка при бацилле Кальметта–Герена длительное время гноилась, образовался свищ, который ликвидирован оперативным путем в возрасте 1 год в г. Мелитополь. Реакция Манту на протяжении всей жизни была положительной.
8 лет назад был вираж туберкулиновой пробы. Ребенка наблюдали и лечили в областном туберкулезном диспансере г. Запорожье. Ежегодно по 2 раза были пневмонии. Проходил лечение в г. Мелитополь, в г. Запорожье, в НИИ ПАГ г. Киев, где поставлен диагноз «кисты верхней доли левого легкого, левосторонняя пневмония». Хотя у ребенка постоянно были положительные туберкулиновые пробы, диагноз «туберкулез» не поставили.
С 14.08.13 по 3.09.13 проходил лечение в Мелитопольской ЦРБ по поводу верхнедолевой пневмонии слева, нижнедолевой пневмонии справа. Сохранялась высокая Т, СОЭ — 57 мм/ч. С 24.09.13 по 3.10.13 находился на стационарном лечении в Запорожской областной инфекционной больнице по поводу инфекционного мононуклеоза, получал цефтриаксон, выписан с клиническим улучшением. Но с 06.10.13, состояние ухудшилось: появились высокая Т и боли в животе. Госпитализирован вновь в Запорожскую областную инфекционную больницу, 10.10.13 направлен в детскую хирургическую клинику с диагнозом «острый аппендицит».
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, язык обложен налетом, сухой. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Печень увеличена на 3 см. В брюшной полости определяется жидкость. Пульс — 120 уд/мин, АД — 105/70 мм рт.ст. Анализ крови: Л — 17,5×109/л, палочкоядерный сдвиг (п. — 33), СОЭ — 50 мм/ч.
Рентгенограмма легких от 10.10.2013: первичный туберкулез слева в стадии распада, правосторонний плеврит; показано срочное оперативное вмешательство по поводу разлитого перитонита.
После предоперационной подготовки в течение 6 ч ребенку провели лапаротомию. В брюшной полости большое количество гнойно-геморрагической жидкости. Большой сальник в виде «блина» накрывает спереди весь кишечник вплоть до малого таза. Сальник инфильтрирован, покрыт фибрином, в нем просвечиваются гнойнички, похожие на просяные зерна. Отделить сальник от кишечника невозможно. Биопсия сальника. Петли кишечника перепаяны. Брюшная полость промыта раствором нитрофурала (Фурациллина♠).
Патологическое исследование от 15.10.13: в присланном материале участок брюшины с наличием в ней гранулем смешанного клеточного состава, мелких очагов нагноения с наличием клеток Пирогова–Лангханса.
Окончательный диагноз: «туберкулезный сепсис, двухсторонняя туберкулезная пневмония, туберкулезный перитонит».
В послеоперационный период получал интенсивную терапию, в том числе 3 вида специальных препаратов (стрептомицин, инбутол℘, изониазид).
Состояние мальчика быстро улучшилось. 17.10.13 больной переведен в реанимационное отделение туберкулезного диспансера.
Таким образом, в регионах с высокой частотой туберкулеза у больных детей с наличием положительных туберкулиновых проб необходимо проводить тщательное обследование с целью исключения туберкулеза. Противотуберкулезная терапия дает возможность предотвратить развитие туберкулезного перитонита у детей.