4.1. Редкий случай проникающего ранения промежности, брюшной и грудной полостей
Сочетание травмы груди и живота относится к числу наиболее тяжелых травм. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости, диафрагмы, перикарда, сердца могут быть стертыми, замаскированными и нередко своевременно не распознанными. Отсутствие отчетливых симптомов не должно снимать подозрения на возможность травмы этих органов. При торакоабдоминальных ранениях лечебную тактику определяют в каждом случае индивидуально.
Клинический случай 1
Больная Р., 10 лет, 11.10.91 с высоты одного метра села на длинный металлический штырь. Доставлена в больницу по месту жительства в тяжелом состоянии. При поступлении сознание спутанное, АД — 60/40 мм рт.ст., пульс — 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, рвота, живот напряжен, положительный симптом Щеткина. В области промежности имеется рваная зияющая рана (6×5 см), идущая от влагалища к прямой кишке. Прямая кишка не повреждена. Из влагалища выпадают две петли тонкой кишки.
Диагноз: «ранение промежности, влагалища, проникающее ранение брюшной полости, шок II–III степени».
Ребенок выведен из шока и оперирован. В брюшной полости около 100 мл крови. В области дугласова пространства раневое отверстие 5×6 см. Тонкая кишка в четырех местах десерозирована. В брыжейке в трех местах гематома, мезоколон расслоен, видна горизонтальная ветвь ДПК. Произведено ушивание десерозированных участков тонкой кишки, задней стенки влагалища, туалет брюшной полости, дренирование.
На следующий день из дренажа в левой подвздошной области появилось отделяемое с примесью желчи. Произведена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. На нижней горизонтальной ветви ДПК найдено отверстие 0,75×0,3 см. Дефект ушит двухрядным швом, брюшная полость санирована, дренаж поставлен в подреберьях и подвздошной областях. Для дальнейшего лечения 13.10.91 ребенок переведен в клинику детской хирургии г. Запорожье.
Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное, черты лица заострены, бледные, слизистые, сухие. Сердечные тоны приглушены, пульс — 150 уд/мин, АД — 100/60 мм рт.ст. Из желудка по зонду обильное отделяемое с примесью желчи. Живот не вздут, повязки сухие. При рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости определяется небольшое количество газа в средостении и под левым куполом диафрагмы, двусторонний диффузный бронхит. 14.10.91 при аускультации отмечено ослабление дыхания слева, крепитирующие хрипы, шум трения плевры в заднебоковых отделах слева. В области верхушки сердца появился интенсивный постоянный систолический хлопающий шум. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено расширение тени средостения.
17.10.91 появились боли в эпигастральной области, усиливающиеся при вдохе. Выполнено УЗИ: сердце расположено обычно, пульсация ритмичная, но в полости перикарда в области верхушки и по задней стенке левого желудочка имеется жидкость. Рентгенологически: жидкость в левой плевральной полости. Произведена пункция плевральной полости слева — получено 90 мл крови. Плевральная полость дренирована.
Диагноз: «повреждение диафрагмы, перикарда, проникающее ранение плевральной полости слева, гемоторакс».
При УЗИ, проведенном 17.10.91, количество выпота в перикарде уменьшилось. В области верхушки определяется дефект в перикарде треугольной формы размерами 1,4×0,4 см с лоскутом, верхушка которого свободно смещается в плевральную полость в такт сердечным сокращениям. Стенка перикарда по периферии дефекта уплотнена. Миокард не изменен. Пульсация ритмичная.
На 5-е сут состояние ребенка улучшилось, прекратился сток из желудка. Произведено удаление дренажей из плевральной и брюшной полостей. Швы на передней брюшной стенке сняты на 9-е сут, заживление первичным натяжением. 31.10.91 при УЗИ сердца на месте дефекта определяется утолщение стенки перикарда.
На 27-е сут ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через месяц жалоб нет. Тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При УЗИ сердце расположено обычно, выпота в полости перикарда нет, но в области верхушки отмечается сформированный плотный рубец 0,9×0,3 см. На электрокардиографии патологических изменений не выявлено.