1.1. Острый аппендицит у детей грудного возраста
Особенности клинического течения острого аппендицита у детей грудного возраста полностью не изучены в связи с тем, что острый аппендицит у них встречается редко, особенно у новорожденных, выявление его сложно, диагноз устанавливают обычно только во время операции.
Нами в течение 17 лет оперированы 12 детей грудного возраста с диагнозом «острый аппендицит». Девочек было 9, мальчиков — 3. В возрасте до 1 мес был 1 ребенок, от 1 до 3 мес — 2, от 3 до 6 мес — 3, от 6 до 9 мес — 4, от 9 до 12 мес — 2.
На догоспитальном этапе у всех детей были допущены диагностические ошибки. Наиболее часто устанавливали диагнозы «кишечная инфекция», «инвагинация кишечника», «острая респираторная вирусная инфекция», «пневмония», «бронхит», что задержало госпитализацию больных в хирургический стационар на 2 сут и более. В первые сутки от начала заболевания не госпитализирован ни один ребенок. Через 24–48 ч госпитализированы 3 детей; через 46–72 ч — 7; спустя 3 сут и позже — 2.
У всех больных выявлены деструктивные формы острого аппендицита. У 10 детей был гангренозно-перфоративный аппендицит, который у 6 из них осложнялся гнойным перитонитом, у 4 — периаппендикулярным абсцессом. У 2 мальчиков обнаружен острый аппендицит с ущемлением червеобразного отростка в пахово-мошоночной грыже, осложненный фуникулитом и флегмоной мошонки.
В зависимости от течения острого аппендицита нами выделены три группы детей грудного возраста.
К первой группе отнесены 7 детей, у которых при поступлении отмечены рвота, понос, схваткообразная боль в животе, высокая температура (Т) тела. Симптомы раздражения брюшины четко не определялись. О наличии боли в животе судили косвенно по беспокойному поведению, периодически возникающим приступам крика. Клиническая картина заболевания соответствовала таковой при непроходимости кишечника или энтероколите. После тщательного осмотра дежурным хирургом 6 детям выполнили пневмоирригографию в целях исключения инвагинации кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки, как правило, дополнительных сведений о характере заболевания не давало. У всех детей установлены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, высокая Т.
Во время операции обнаружено, что у 5 детей червеобразный отросток находился высоко над печенью и был прикрыт слепой кишкой, у 1 — ретроперитонеально, у 1 — в правой паховой области. У 4 детей выявлен периаппендикулярный абсцесс, у 3 — разлитой перитонит. Приводим наблюдение.
Клинический случай 1
Больная Л., 9 мес, 02.07.89 поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие беспокойство, рвоту, жидкий стул. Болеет в течение 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, рвоты, повышения Т. 30.06.89 девочка осмотрена педиатром и с диагнозом «кишечная инфекция» направлена в инфекционную больницу. Однако, несмотря на проводимое лечение (инфузионная терапия, прием антибиотиков), состояние ребенка не улучшилось — сохранялись беспокойство, высокая Т, рвота, жидкий стул. С диагнозом «инвагинация кишечника» ребенок направлен в клинику.
Состояние больной тяжелое. Масса тела 9800 г. Кожа бледная, Т — 38,2 °С. Пульс — 142 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологические изменения не выявлены. Анализ крови: лимфоциты (Л) — 12,4×109/л. При пневмоирригографии признаки инвагинации кишечника не найдены.
В связи с невозможностью исключить наличие острой хирургической патологии ребенок оперирован после предоперационной подготовки в течение 3 ч. Разрезом в паховой области справа вскрыта брюшная полость. Обнаружено большое количество гнойного выпота. Червеобразный отросток длиной 4 см расположен ретроцекально под печенью, резко утолщен, гангренозно изменен, с перфоративным отверстием размерами 0,3×0,3 см. Здесь же расположена инфильтрированная слепая кишка, петли тонкой кишки покрыты фибрином. Произведена срединная лапаротомия. Червеобразный отросток удален лигатурным способом. Брюшная полость промыта большим количеством раствора натрофурала (Фурацилина♠). Тонкая кишка интубирована через цекостому.
После операции проводили интенсивную инфузионную терапию, назначили антибиотики двух видов, витамины и гемосорбцию (два сеанса). Дренажная трубка из кишечника удалена на 6-е сутки. На 17-е сутки цекостома закрылась самостоятельно.
Ко второй группе мы отнесли 3 детей, у которых симптомы респираторного заболевания преобладали над симптомами острого живота. У детей отмечены учащенное дыхание со стоном, одышка, кашель, высокая Т. При аускультации в легких определялись жесткое дыхание, хрипы. При обследовании — парез кишечника. На 2–3-и сутки болезни возникла рвота, понос, симптомы перитонита. Число лейкоцитов в крови было значительно больше, чем в норме. Во время операции установлено, что у 2 детей червеобразный отросток находился высоко в правой паховой области, у 1 — под печенью. У всех детей выявлен перитонит. Приводим наблюдение.
Клинический случай 2
Больная Д., 8 мес, 11.10.86 поступила в клинику с жалобами на кашель, одышку, рвоту, высокую Т. Заболела 23 ч назад, когда появились кашель, одышка, дыхание со стоном, высокая Т. Педиатр установил диагноз острой респираторной вирусной инфекции и назначил соответствующее лечение. В связи с ухудшением состояния, возникновением рвоты и болью в животе ребенок доставлен в клинику.
Состояние больной тяжелое. Адинамичная. Цианоз носогубного треугольника, частота дыхания — 56 в минуту. Пульс — 140 уд/мин. При аускультации в правом легком дыхание ослаблено, хрипов нет. Язык обложен, влажный. Живот вздут, напряжен. Стула не было. При пальцевом исследовании прямой кишки патологические изменения не выявлены. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей патологические изменения не выявлены. В крови обнаружен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 40 мм/ч. Диагноз: «правосторонняя пневмония (?), перитонит».