Клинические формы. Туберкулез органов дыхания делят на первичный и вторичный. Первичный туберкулез — патологический легочный (и внелегочный) процесс, развивающийся при попадании МБТ в организм с отсутствующим или несформированным противотуберкулезным иммунитетом. Различные формы первичного туберкулеза возникают в период первичного заражения (инфицирования) МБТ, что сопровождается переходом от отрицательной туберкулиновой чувствительности к положительной или гиперергической («вираж»), и отличаются клинико-рентгенологическим и иммунобиологическим своеобразием. Первичные формы туберкулеза чаще всего диагностируют у детей, подростков и молодых взрослых, но при ВИЧ-инфекции, если пациент заболевает туберкулезом, первичные формы могут обнаруживаться в любом возрасте.
Патогенетическая особенность первичного туберкулеза состоит в бактериемии и гиперсенсибилизации. В соответствии с классификацией выделяют следующие формы первичного туберкулеза:
- туберкулезную интоксикацию у детей и подростков;
- первичный туберкулезный комплекс;
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
При всех вариантах первичного туберкулеза, особенно у детей, могут развиваться параспецифические реакции как проявления гиперсенсибилизации. К параспецифическим проявлениям первичного туберкулеза относятся узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит (фликтена), полиартрит (псевдоревматизм Понсе), аллергические миокардиты, нефриты, гепатиты, васкулиты, бронхиты, серозиты (плевриты, перитониты и др.).
Первичными по патогенезу, помимо вышеперечисленных форм, могут быть диссеминированный туберкулез легких, милиарный туберкулез, туберкулезный плеврит и туберкулез периферических лимфатических узлов.
Вторичные формы туберкулеза формируются у пациентов, ранее перенесших туберкулез. Это, как правило, заболевание взрослых, возникающее вследствие эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов в легких, внутригрудных лимфатических узлах или других органах. Однако в последние годы появились публикации и о возможной суперинфекции как причине вторичных форм туберкулеза.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают при отсутствии локальных проявлений, определяемых объективными, рентгенологическими и другими методами исследований, на основании данных иммунодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин, Диаскинтест♠ и IGRA-тесты in vitro) и клинических признаков туберкулезного заболевания при исключении неспецифических заболеваний.
Первичный туберкулезный комплекс — форма первичного туберкулеза, характеризуемая воспалительными изменениями в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Различают неосложненное и осложненное течение. При осложненном течении наблюдаются обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распадом в зоне инфильтрата, поражение бронхов, развитие ателектаза, плеврита, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез (случается довольно редко). Неосложненный вариант диагностируют при обнаружении трехкомпонентного комплекса без указанных поражений.
Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма: он может отличаться малосимптомным течением, но чаще отмечают признаки туберкулезной интоксикации.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — поражение различных групп лимфатических узлов специфической природы в результате первичного заражения туберкулезом. Реже такая форма возникает вследствие эндогенной реактивации туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Различают «малую», инфильтративную и опухолевидную формы.
Опухолевидный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Выявляют увеличенные отдельные лимфатические узлы или их группы, наблюдают выраженную клиническую симптоматику и склонность к осложненному течению (поражение бронхов, бронхогенная, лимфогенная и гематогенная диссеминации, плеврит).
Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
При «малом» варианте туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов они увеличиваются незначительно. Рентгенодиагностика «малых» вариантов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам. При выполнении компьютерной томограммы малым считают незначительное увеличение не более чем пяти лимфатических узлов. Клинически регистрируют умеренные симптомы интоксикации.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез с длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах.
Диссеминированный туберкулез легких — это различные процессы, протекающие в результате распространения МБТ гематогенным, лимфогенным, бронхогенным и смешанными путями. Диссеминированный туберкулез может быть первичного и вторичного генеза. Он может протекать как острый, подострый и хронический, с формированием деструкций, в том числе множественных, а при прогрессировании возможно развитие генерализованных форм.
Для классического диссеминированного туберкулеза легких характерна преимущественно легочная локализация патологического процесса, экссудативно-некротический тип тканевой реакции. Множественные очаги неравномерно располагаются преимущественно в верхних и средних отделах легких. В легких выявляют двустороннее и асимметричное поражение в виде рассеянных мелких (2–3 мм), средних и крупных (до 10 мм) очагов с тенденцией к слиянию. При слиянии очагов, образовании инфильтратов, их казеозно-некротическом перерождении и отторжении казеоза через дренирующие бронхи формируются деструкции. Кроме того, при диссеминированном туберкулезе фиксируют рентгенологический синдром «штампованных каверн» — правильной округлой формы, с тонкой стенкой, располагающиеся относительно симметрично в кортикальных отделах, чаще в верхних долях легких.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез протекает волнообразно, симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса наблюдают явления интоксикации, а также проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляют очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или в обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы.