Глава 6. Туберкулез и коинфекции

Практически сразу после выделения ВИЧ группой французских исследователей под руководством L. Montagnier в 1983 г. стало очевидно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция создадут взаимные проблемы для общественного здравоохранения. Будучи одним из многочисленных вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции, туберкулез является ведущей причиной смертности у лиц, живущих с этой инфекцией (ЛЖВ). В странах Африки с наибольшим количеством ЛЖВ развилась двойная эпидемия туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при которой страдают одни и те же группы риска населения.

Туберкулезная и ВИЧ-инфекция обладают социальным сродством, которое делает их совместное развитие и течение фатально неизбежным. К социальным «общим точкам соприкосновения», по крайней мере в нашей стране, относятся:

• молодой возраст (15–49 лет);
• доминирование мужской популяции;
• наличие пациентов с наркотической и алкогольной зависимостью;
• пациенты, прибывающие из пенитенциарных учреждений;
• безработные, мигранты;
• лица с низким образовательным уровнем.

В России эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции началось с 2002 г., и пока не наблюдается тенденции к снижению (рис. 6.1, см. цв. вклейку). Почти одновременно стали регистрировать случаи ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, доля которого неуклонно увеличивается как среди впервые выявленных больных, так и среди всех пациентов с различными формами активного туберкулеза (рис. 6.2, см. цв. вклейку). В 2021 г. на 18 территориях России удельный вес впервые выявленных больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом составил более 30%.

У подавляющего большинства пациентов патология развивается на фоне прогрессирующей ВИЧ-инфекции, при этом пациент может быть уже инфицирован МБТ или заражение происходит по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. У лиц, инфицированных МБТ, у которых развилась ВИЧ-инфекция, ежегодная вероятность туберкулезного заболевания равна 5–10%, тогда как у инфицированных туберкулезом без ВИЧ-инфекции вероятность болезни на протяжении всей жизни не превышает 10%.

Довольно часто заболевания выявляют одновременно, причем ВИЧ-инфекцию обнаруживают в запущенных случаях (IVБ, IVВ и V стадии согласно российской классификации). В таких случаях именно ВИЧ-инфекция провоцирует развитие туберкулезного заболевания. Для большинства пациентов с сочетанной патологией характерно позднее обращение за медицинской помощью, что приводит к тяжелым последствиям.

Ввиду того что в развитии туберкулеза у ЛЖВ ведущую роль играет ВИЧ-инфекция, приоритетным направлением борьбы с сочетанной патологией является государственный контроль и противодействие распространению ВИЧ-инфекции, широкий охват обследованием на ВИЧ-инфекцию и ее раннее выявление, своевременная и адекватная антиретровирусная терапия.

Основная задача противотуберкулезной службы в отношении ВИЧ-ассоциированного туберкулеза состоит в предупреждении возникновения туберкулезного заболевания у ЛЖВ, как довольно новой и основной на данный момент группы людей с высоким риском возникновения туберкулеза, и качественном излечении пациентов с развившейся микст-инфекцией. В рамках амбулаторного этапа это, как обычно, задачи профилактики, своевременного выявления, качественной и быстрой диагностики сочетанной патологии, амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения за такими пациентами.

Профилактика и своевременное выявление туберкулеза среди ЛЖВ — обязанность инфекционной службы, точнее центров СПИДа, но методическая роль фтизиатров в этом вопросе настолько велика, что показатель охвата химиопрофилактикой туберкулеза среди ЛЖВ характеризует деятельность противотуберкулезных служб по снижению смертности населения от туберкулеза.

Профилактика туберкулеза среди ЛЖВ отличается от подобных мероприятий среди обычного населения. Мероприятия по санитарному просвещению и информирование ЛЖВ о туберкулезе проводят более прицельно, учитывая дополнительные риски, которые описаны выше. Следует отметить, что, например, для пациентов с сахарным диабетом или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых также повышается вероятность заболевания туберкулезом, такого уровня социальная профилактика не проводится.

Вакцинопрофилактику осуществляют в строгом соответствии с пунк­том 890 СанПиН 3.3686-21 от 28.01.2021: «Иммунизация против туберкулеза детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», проводится в родильном доме в том случае, если была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (тремя антиретровирусными препаратами в течение не менее 8 нед перед родами, во время родов и в периоде новорожденности). Для иммунизации применяется вакцина БЦЖ-М.

Вопрос о вакцинации детей, не привитых в родильном доме, решается только после диагностики ВИЧ-инфекции путем определения нуклеи­новых кислот ВИЧ (ДНК/РНК) молекулярными методами в возрасте до 18 мес или выявления антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. При получении двух отрицательных результатов на нуклеиновые кислоты ВИЧ (первое исследование в возрасте не менее месяца, второе — в возрасте не менее 4–6 мес) вакцинация ребенка против туберкулеза проводится на общих основаниях.

Иммунизация против туберкулеза не проводится при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ и с подтвержденной ВИЧ-инфекцией.

Порядок ревакцинации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в СанПиН не указывается, но он определен в приказе Мин­здрава России № 125н от 21.03.2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». «Ревакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится».