Основной характеристикой старения является прогрессирующая потеря физиологической целостности, что, в свою очередь, приводит к нарушению функций и повышенной уязвимости перед смертью. Это ухудшение является основным фактором риска большинства заболеваний, которые поражают людей, включая рак, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и нейродегенеративные заболевания [300].
Пожилое население в настоящее время определяется как люди в возрасте 65 лет и старше [301], однако увеличение ожидаемой продолжительности жизни может привести к увеличению этого показателя в ближайшие годы. Процент пожилого населения варьирует в зависимости от страны: 7,8% в Турции, 21,5% в Германии и 14,5% в Соединенных Штатах Америки (по сравнению с 10% в 1970-х гг.) [301]. Прогнозируемая численность мирового населения старше 80 лет, как ожидается, составит 17% к 2050 г. [302]. Старение влияет на все функции ЖКТ: моторику, секрецию ферментов и гормонов, пищеварение и всасывание. Гастроинтестинальный тракт также играет важную роль во всасывании и метаболизме лекарств, и на него обычно влияют побочные эффекты. Хотя не существует специфических заболеваний ЖКТ, которые ограничивались бы пожилым возрастом, некоторые заболевания более распространены в этой возрастной группе и могут потребовать иного лечения.
Анатомо-физиологические особенности кишечника при старении
При старении увеличивается общая длина кишечника или отдельных участков толстой кишки из-за возрастного ослабления мышечного тонуса стенки кишки, особенно при употреблении в течение жизни большого количества грубой пищи. В связи с висцероптозом кишечник располагается несколько ниже, чем у лиц молодого возраста, слепая кишка может сместиться в малый таз.
Уменьшается толщина слизистой оболочки тонкой кишки за счет укорочения ворсинок и уменьшения криптального слоя, нередко определяются «поля плешивости» — участки слизистой оболочки с очаговой атрофией, на которых ворсинки почти полностью отсутствуют. Обновление эпителиального пласта слизистой оболочки тонкой кишки происходит в 1,5 раза медленнее, чем у молодых. Уменьшается скорость всасывания в тонкой кишке. Сглаживается рельеф слизистой оболочки, уменьшается количество функционирующих желез, секреторные клетки замещаются соединительной тканью, меняется активность мембранных ферментов тонкой кишки, что в совокупности является одной из причин нарушения пристеночного пищеварения.
Происходят изменения и в толстой кишке: снижение тонуса мышечных волокон, снижение давления в просвете кишки. Почти в половине случаев отмечается замедление продвижения контрастной массы по кишке, либо равномерное, либо неравномерное, когда одни участки толстой кишки контрастная масса проходит быстро, а в других задерживается на длительное время. Моторика толстой кишки может быть настолько ослаблена (особенно у пожилых пациентов с гипотиреозом, с болезнью Паркинсона, у лежачих пациентов), что контрастная масса задерживается в ней в течение нескольких дней или даже недель. Чаще всего задержка контрастной массы происходит в области перехода сигмовидной кишки в прямую, где часто развивается синдром терминального резервуара.
Изменения мышечной ткани кишки при старении создают предпосылки для формирования дивертикулов.
В старческом возрасте у людей обоего пола прогрессируют явления нейропатии полового нерва. Вследствие этого уменьшается сила сжатия внешнего анального сфинктера. У пациентов с болезнью Паркинсона отмечается уменьшение силы сжатия также внутреннего анального сфинктера. Определяется увеличение содержания коллагена между мышечными волокнами внутреннего анального сфинктера. С возрастом уменьшается и количество мышечных волокон 1-го типа.
Для возникновения позывов на дефекацию людям старческого возраста требуется больший объем и сила растяжения прямой кишки. Уменьшается максимальный объем каловых масс, который могут удерживать пациенты старческого возраста. У больных старческого возраста обычно удлиняется продолжительность акта дефекации.
У многих пациентов пожилого и старческого возраста снижается аноректальная чувствительность. У молодых людей нормальный порог чувствительности составляет 5–10 мл, а у людей старше 60 лет — обычно 15 мл. С возрастом давление в области анального сфинктера снижается, что создает предпосылки для развития недержания кала.
Особенности обследования пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями кишечника
Геронтологический эйджизм — дискриминация по возрастному принципу — ведет к несвоевременному обращению за медицинской помощью пациентов пожилого и старческого возраста, а иногда и к недостаточному обследованию и лечению, поскольку геронтологический эйджизм, к сожалению, присущ как пациентам, так и врачам. Фраза врача «Чего же вы хотите в вашем-то возрасте?»; термины, применяемые в средствах массовой информации: «возраст дожития», «преклонный возраст»; дискриминация при устройстве на работу людей в возрасте старше 40, 50 и более лет; бурное развитие косметологии и пластической хирургии в последние годы — все это является признаками геронтофобического общества. Сами пожилые люди часто воспринимают первые симптомы своих заболеваний как естественные проявления старения, не требующие медицинских вмешательств, что ведет к потере времени для обследования, лечения и ухудшению прогноза заболеваний. Отказ пациентов пожилого и старческого возраста от радикального хирургического лечения онкологических заболеваний нередко «находит понимание» у лечащих врачей, хотя сам по себе возраст не является противопоказанием ни для полноценного обследования, ни для полноценного лечения.
Сложности сбора анамнеза в гериатрической практике связаны, как правило, с нарушением памяти больного, с нарушением слуха, с психологическими особенностями личности. Возрастные нарушения памяти несколько нивелируются сбором анамнеза заболевания одновременно с анамнезом жизни. Человек обычно хорошо помнит события своей профессиональной, семейной, социальной жизни, поэтому вопросы, которые задает врач, должны быть «привязаны» к тем датам, которые пожилой человек хорошо запомнил. Например, «У Вас был инфаркт миокарда до выхода на пенсию или после?», «У Вас стало повышаться АД до переезда в другую квартиру или после?», «У Вас была хирургическая операция до рождения внука или после?» и т.д. Иногда анамнез заболевания в гериатрической практике приходится собирать в несколько этапов, поскольку возможность пациента старческого возраста давать четкие ответы на вопросы врача может меняться в зависимости от АД пациента, времени суток, настроения пациента и многих других факторов. К тому же пациент может устать при длительном сборе анамнеза.