Определение
Геморрой — это скопления сосудистой ткани, гладкой мускулатуры и соединительной ткани, расположенные в три колонны вдоль анального канала [220]. Они присутствуют у здоровых людей в виде подушек, которые помогают удерживать кал [221] и на начальном этапе относятся к нормальной структуре [222].
Геморрой (греч. haimorrhois — кровотечение; varices haemorrhoidales; устар. — почечуй) — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних — внутренний геморрой, наружных — наружный геморрой) вследствие варикозного расширения вен прямой кишки. Комбинированный геморрой — увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов. Синонимы: геморроидальная болезнь.
Геморрой известен с древних времен. Первые упоминания о геморрое датируются XVIII в. до н.э.: в Кодексе Хаммурапи отмечены врачи, лечившие геморрой. Древние китайские врачи выполняли инъекции в геморроидальные узлы. Раздел о геморрое есть в научных трудах Гиппократа 460–377 гг. до н.э. Авл Корнелий Цельс в I в. до н.э. впервые письменно указал на один из древних методов лечения геморроя — перевязку геморроидальных узлов.
Эпидемиология
В настоящее время геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и основной проктологической патологией. Так, у каждого третьего американца геморрой при скрининговой колоноскопии [124]. По данным опросов населения, около 50–80% населения когда-либо отмечали у себя клинические проявления геморроя. Однако точная распространенность данной патологии среди населения не может быть оценена, поскольку многие пациенты из-за ложной стыдливости не обращаются за медицинской помощью, применяя препараты, свободно продающиеся в аптеках [223]. У 410 человек из 100 тыс. взрослого населения обнаруживают геморрой. Среди детского населения геморрой встречается значительно реже: 4–26,7 человек на 100 тыс. детей. Пик заболеваемости приходится на население трудоспособного возраста. Чаще геморрой встречается у лиц с высоким социально-экономическим статусом. Удельный вес геморроя в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34% до 41%. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Но женщины обращаются за медицинской помощью по причине геморроя несколько чаще. Для него характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью, так как многие пациенты склонны длительное время приспосабливаться к своему заболеванию, что может ухудшить результаты лечения и прогноз заболевания.
Этиология и патогенез
Этиология геморроя неясна. Со времен работы Burkitt в 1970-х гг. считалось, что геморрой вызван диетой с низким содержанием клетчатки и запорами [222; 224; 225]. В настоящее время считается, что запор приводит к хроническому напряжению и твердому стулу, что сопровождается дегенерацией поддерживающей ткани в анальном канале и дистальному смещению анальных подушек [226]. Однако геморрой и запор имеют разные эпидемиологические особенности, включая возраст, пол, этническую принадлежность и социально-экономический статус, что ставит под сомнение запор как фактор риска развития данной патологии [227]. Исследование, проведенное в Медицинском центре Милуоки, штат Вирджиния, показало, что с геморроем связана скорее диарея, чем запор [228]. В исследовании с использованием национальных данных показано, что сопутствующими заболеваниями, которые были связаны с геморроем, являлись все состояния с диареей (колит, нарушение всасывания, кишечное шунтирование, хронический панкреатит), а не запор [229].
Образ жизни современного человека характеризуется возрастанием гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке, что создает базу для развития геморроя. Геморрой часто встречается у представителей «сидящих» профессий — шоферов, программистов и т.д., у людей пожилого и старческого возраста.
Факторы, предрасполагающие к развитию геморроя: малоподвижность, многолетние запоры, диарея, инфекционные заболевания кишечника, болезни сердечно-сосудистой системы, ожирение, поднятие тяжести и высокие физические нагрузки, анальный секс, беременность и роды (у нерожавших женщин геморрой встречается в 5 раз реже, чем у рожавших), частое употребление острых и пряных блюд, варикозное расширение вен нижних конечностей. Меньшее значение имеет наследственность.
Внутреннее геморроидальное сплетение образует 3 отдельных анальных валика, которые последовательно расположены в левом боковом, правом переднем и правом заднем положениях («3–7–11 часов» в положении литотомии) [230]. Лежащие выше зубчатой линии, эти анальные подушки покрыты столбчатыми эпителиальными клетками, которые имеют висцеральную иннервацию. Подушки поддерживаются гладкой мышечной стромой и эластичной тканью (иногда называемой мышцей Трейтца), которые помогают зафиксировать их в правильном анатомическом положении. В частности, мышца Трейтца состоит из двух отдельных частей: анальной подслизистой мышцы, волокна которой прикрепляют подушки к «дну» геморроидальных узлов (то есть внутреннему сфинктеру), и подвешивающей связки слизистой оболочки (связки Парка), которая проникает во внутренний сфинктер и прикрепляет подушки к соединительной продольной мышце [231]. Вены, образующие внутреннее геморроидальное сплетение, состоят из сложных дилатаций, позволяющих изменять размер подушечек, которые превращают просвет заднего прохода в трехлучевую щель, способствуя закрытию заднего прохода [232]. Соответственно, эти анальные подушки дополняют функцию анального сфинктера, обеспечивая точный контроль над удержанием жидкости и газа, и способствуют до 15% анального тонуса в состоянии покоя [233]. Однако их аномальное увеличение приводит к геморроидальному заболеванию.