Определение
Термин «диарея» происходит от греч. διαρροια — «истекание», «течь сквозь». Первые описания диареи относятся к глубокой древности, они обнаружены в племенах майя; диарею описывали Гиппократ, Авиценна, Цельсий, Сиденгам.
Диарея (понос) — это опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений (содержание воды более 80%), как правило, учащенное — более 3 раз в сутки (или чаще, чем обычно для конкретного человека). По Бристольской шкале кала стул при диарее соответствует 6-му или 7-му типу. Частый (более 3 раз в сутки), но оформленный стул не считается диареей, он может наблюдаться при повышенном содержании в рационе пищевых волокон. И наоборот: стул 1–2 раза в сутки, но жидкий по консистенции, считается диареей. Таким образом, частота стула не является ключевым критерием наличия или отсутствия диареи, а консистенция каловых масс является таким критерием. Обычно суточная масса кала при диарее составляет более 200 г, но суточную массу кала сложно измерить, и она может сильно варьировать в зависимости от рациона питания человека. Поэтому сейчас суточную массу кала не рассматривают как средство оценки диареи.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные, касающиеся распространенности диареи, трудно оценить из-за разных подходов к ее определению в разных странах и наличию разных этиологических факторов. Во всем мире чаще встречается острая, а не хроническая диарея, характерная для острых кишечных инфекций. Всего регистрируется ежегодно около 2,7 млрд случаев диареи. Обычно диарея встречается с частотой 0,5–2 эпизода на одного человека в год. У каждого четвертого пациента, перенесшего диарею, в последующие 3 мес развивается СРК. Хроническая диарея, сопровождающаяся учащенным стулом, но без боли в животе определяется в западных странах у 4–5% населения. Однако заболевания, которые могут вызвать диарею, встречаются, по статистическим данным, чаще. СРК как причина диареи регистрируется в популяции у 10–13% населения, функциональная диарея (ФД) — у 1,5–17% населения. Целиакия встречается у 0,5–1% населения. От 64 до 72% населения Земли страдают дефицитом лактазы. 4–20% пациентов с диареей злоупотребляют слабительными средствами.
60% случаев диареи в мире приходится на детский возраст. Среди людей пожилого и старческого возраста диарея встречается в 7–14% случаев.
В течение года после перенесенной острой кишечной инфекции, сопровождающейся диареей, частота летальных исходов увеличивается с 0,7% до 2,2%. В возрасте до 5 лет диарея является второй (после пневмонии) причиной смерти. От диареи умирает примерно 1,7 млн человек каждый год.
Этиология и патогенез
В кишечник ежедневно поступает примерно 9 л жидкости, из них 2 л пищи; в кишечнике жидкость всасывается со скоростью 2–3 мл/мин (5–6 л/сут); 100–150 мл жидкости ежедневно выделяется с калом.
Диарея может возникнуть, если:
- количество поступающей в кишечник жидкости превышает ее всасывательную способность;
- жидкость поступает в просвет кишки слишком быстро (>6 мл/мин);
- нарушены процессы всасывания в кишечнике.
Виды диареи:
- секреторная;
- гиперосмолярная;
- гиперкинетическая;
- экссудативная.
Секреторная диарея — повышение секреции воды и электролитов в просвет кишки. Патогенетические механизмы секреторной диареи включают в себя механизмы пассивной секреции и активной секреции. Пассивная секреция — это увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) и увеличение гидростатического давления вследствие недостаточности правого желудочка сердца. Активная секреция — это воздействие на слизистую оболочку секреторных агентов. Они могут быть связаны с активацией системы аденилатциклаза-цАМФ (желчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью, бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки) и/или с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами: слабительные [бисакодил, фенолфталеин, клещевины обыкновенной семян масло (Касторовое масло♠)], ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция Р, бактериальные токсины (стафилококки, Clostridium perfringens и др.). При повышении содержания в кишке желчных кислот развивается хологенная диарея. Основной механизм развития диареи при этом — секреторный, но желчные кислоты вызывают также повышение моторики кишки. Секреторная диарея характеризуется обильным, водянистым стулом.
Гиперосмолярная диарея — снижение абсорбции воды и электролитов. Возникает вследствие нарушения переваривания и всасывания либо при недостаточном по времени контакте химуса с кишечной стенкой. Невсосавшиеся вещества повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют всасыванию воды. Нарушения всасывания характерно для глютеновой энтеропатии, ишемии тонкой кишки, врожденных дефектов абсорбции. Нарушения мембранного пищеварения возникают при дисахаридазной недостаточности. Нарушения полостного пищеварения возможно при дефиците панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы), дефиците желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки). Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой возможно при резекции тонкой кишки в анамнезе, энтеро-энтероанастомозах и межкишечных свищах (БК). При гиперосмолярной диарее появляется полифекалия, стеаторея.