Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Лечение полипозного риносинусита

Хирургическое лечение рекомендуется при неэффективности медикаментозной терапии ПРС, распространенном полипозе носа и ОНП. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при ПРС является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, концепция которой предусматривает удаление полипов (полипозно измененной СО полости носа и ОНП), восстановление проходимости естественных соустий, устранение анатомических нарушений в полости носа.

В зависимости от выраженности и характера патологических изменений могут применяться минимально инвазивные вмешательства, обеспечивающие дренирование и аэрацию ОНП. Эффективность хирургического лечения ПРС в значительной мере зависит от предоперационной медикаментозной терапии.

Применение до хирургического вмешательства 4-недельного курса ИнГКС существенно снижает интраоперационную кровопотерю, способствует лучшей визуализации операционного поля, сокращает время операции.

Хирургическое вмешательство является одним из этапов лечения ПРС, который обеспечивает нормализацию/снижение выраженности ринологических симптомов, улучшение качества жизни пациентов, повышение эффективности послеоперационного медикаментозного лечения. Без адекватного пред- и послеоперационного медикаментозного лечения ПРС характеризуется высокой склонностью к рецидивам.

Медикаментозная терапия. Антибиотики (не макролиды) — не рекомендуются в связи с недостаточными доказательствами эффективности и потенциальных рисках, связанных с формированием резистентности микрофлоры, возникновением анафилаксии, осложнений со стороны желудочно-кишечного ­тракта. Возможность применения макролидов при ПРС связывают с наличием у этой группы антибиотиков иммуномодулирующих свойств. Однако низкий уровень доказательств, ограничения в дизайне исследований, а также отсутствие данных об оптимальном препарате, его дозировке и продолжительности терапии не позволяют сделать окончательные выводы об эффективности использования макролидов для лечения ПРС. Применение местных антибиотиков связано с потенциальной возможностью создания высокой концентрации препарата непосредственно в СО полости носа и минимизацией отрицательных эффектов, возникающих при системном действии антибиотиков. Однако в современных согласительных документах отмечается отсутствие убедительных данных о долгосрочных преимуществах местных антибиотиков при ПРС, в связи с чем их применение для лечения этого заболевания не рекомендуется.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Применение АЛТР связано с ключевой ролью лейкотриенов в патогенезе воспалительных заболеваний дыхательных путей. Анализ контролируемых клинических исследований свидетельствует об эффективности АЛТР при ПРС, сопоставимой с результатами применения ИнГКС. С учетом перечисленных обстоятельств АЛТР рекомендуются при ПРС в качестве дополнения, или вместо терапии ИнГКС у пациентов с непереносимостью ИнГКС, или при рефрактерном течении ПРС, устойчивого к действию ИнГКС.

Биологическая терапия. Углубление существующих представлений о патогенезе ПРС способствует разработкам и внедрению в современную клиническую практику принципов персонализированной фармакотерапии этого заболевания с применением генно-инженерных биологических препаратов, в частности, у больных ПРС с коморбидной бронхиальной астмой, в случаях тяжелого течения ПРС, отсутствии ответа на предшествующую стандартную медикаментозную терапию. Показаниями для назначения генно-инженерной биологической терапии при двустороннем ПРС являются:

  1. признаки воспаления 2-го типа (например, эозинофилия периферической крови, или тканевая эозинофилия, или увеличение уровня общего IgE);
  2. потребность в назначении системных кортикостероидов для контроля заболевания или противопоказания для их назначения;
  3. значительное снижение качества жизни;
  4. существенное ухудшение обоняния;
  5. наличие сопутствующей бронхиальной астмы, требующей регулярной базисной терапии.

Для назначения генно-инженерной биологической терапии требуется наличие трех перечисленных выше критериев.

В РФ для лечения ПРС зарегистрирован ряд препаратов для генно-инженерной биологической терапии, которые рекомендуются взрослым пациентам с плохо контролируемым тяжелым хроническим полипозным риносинуситом, однако для уточнения показаний к назначению биопрепаратов при ПРС и оценки эффективности их применения требуются дальнейшие исследования.

Системные глюкокортикостероиды рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС с использованием менее одного раза в 2 года. Показаниями для назначения системных глюкокортикостероидов являются: рефрактерное течение ПРС, наличие коморбидной бронхиальной астмы, выраженные проявления атопии, а также применение в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных ПРС с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью НПВС.

Препаратами выбора являются: преднизолон — внутрь из расчета 0,5–1 мг/кг в сутки, длительность курса лечения 10–15 дней. Для профилактики нежелательных явлений 2/3 дозы принимаются утром, оставшаяся 1/3 — в обеденное время. Возможен прием всей суточной дозы примерно в 8 ч утра. С 8–10-го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены.

Целесообразность длительного или частого использования системных кортикостероидов при ПРС не подтверждается опубликованными результатами исследований, повышает риск нежелательных явлений и осложнений.

Доминирующую роль в лечении ПРС играют ИнГКС, которые назначаются как в виде самостоятельного вида терапии, так и в пред- и послеоперационном периоде.

Механизм действия ИнГКС заключается в комбинации противовоспалительного эффекта, связанного с уменьшением образования провоспалительных медиаторов и повышением уровня противовоспалительных биологически активных веществ.

ИнГКС уменьшают как эозинофильную инфильтрацию, так и секреторную активность желез слизистой оболочки полости носа. Они снижают проницаемость сосудистой стенки, тормозят выработку проаллергических посредников и экспрессию мембранных рецепторов и молекул клеточной адгезии. Также известно, что топические глюкокортикоиды подавляют продукцию цитокинов (IL-5, IL-13), уменьшают приток эозинофильных лейкоцитов в очаг воспаления (табл. 4).

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Лечение полипозного риносинусита
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу