Согласно современным представлениям, ПРС рассматривается как многофакторный, с точки зрения этиологии и патогенеза, процесс, возникновение которого обусловлено разнообразными врожденными и приобретенными изменениями внутриносовой анатомии, слизистой оболочки носа и нарушениями системного характера (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Этиопатогенетические факторы полипозного риносинусита
Роль генетически детерминированных нарушений в патогенезе ПРС в определенной степени связана с риском нарушений в системе врожденного и адаптивного иммунитета, возникновения и более тяжелого течения на этом фоне ПРС, сочетании ПРС с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Считается, что косвенным подтверждением роли генетических нарушений как одного из факторов риска ПРС является наличие полипоза носа и ОНП при таких генетически детерминированных заболеваниях, как синдром Картагенера, муковисцидоз, синдром первичной цилиарной дискинезии. Однако в настоящее время сохраняется потребность в дальнейшем уточнении роли генетических нарушений в формировании ПРС.
В качестве ключевого механизма формирования ПРС рассматривается хроническое воспаление, сопровождающееся инфильтрацией СО носа и ткани полипов активированными эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. Особенностью эозинофилов, имеющей прямое отношение к патогенезу ПРС, является их способность выделять различные медиаторы — базисный белок, составляющий 30% общего числа гранулярных протеинов, катионный белок, нейротоксин, пероксидазу, обладающие выраженной протеолитической активностью не только в отношении патогенной микрофлоры, но и неизмененных тканей. Преимущественное вовлечение в воспалительный процесс при ПРС эозинофилов, составляющих более 60% клеточного состава носового полипа, обусловлено действием цитокинов, продуцируемых Th2-лимфоцитами — интерлейкинов-3 (IL-3), IL-5, колониестимулирующего фактора (GM-CSF), ответственных за процессы рекрутирования, ингибирования апоптоза эозинофилов. Реализация провоспалительных эффектов каждого из цитокинов сопровождается увеличением проницаемости сосудистой стенки, стимуляцией процесса транссудации, нарушением электролитного обмена, что способствует возникновению хронического интерстициального отека СО носа и в итоге создает предпосылки к образованию полипа.
Аллергия. ПРС ассоциируется с воспалением 2-го типа (с преобладающей ролью Тh2-клеток), повышенной продукцией IgE, эозинофилией, активацией тучных клеток и избыточным синтезом IL-4, IL-5 и IL-13. Так как тучные клетки и базофилы активно участвуют в реализации IgE-опосредованного воспаления, их присутствие рассматривается в качестве косвенного подтверждения связи между аллергией и ПРС. Однако риск развития ПРС в связи с аллергией имеет невысокий уровень доказательств. Это подтверждается, в частности, отсутствием различий в частоте положительных результатов кожных аллергических тестов у больных ПРС (68,5% пациентов) и у лиц с риносинуситом без полипов (67,1%), сопоставимым распределением эозинофилов и тучных клеток в полипах пациентов с атопией и у больных ПРС без атопии. Кроме этого, эозинофилия, выявленная при гистологическом исследовании носовых полипов, не коррелирует с клиническими проявлениями аллергии. Именно поэтому, несмотря на совпадения результатов иммунологических исследований и клинических наблюдений, имеющиеся данные не позволяют сделать однозначный вывод о наличии прямой патогенетической зависимости между атопией и ПРС.
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. По разным данным, ПРС сочетается с непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в частности аспирина, в 8–36% случаев. Угнетая синтез циклооксигеназ, НПВС ингибируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (АК), необходимый для образования простагландинов (PG), и активируют липооксигеназный путь метаболизма АК. Образующиеся при этом цистеинил лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) являются мощными провоспалительными медиаторами, которые оказывают выраженное биологическое действие на функциональное состояние клеток, тканей, органов и систем организма. Перечисленные изменения в метаболизме АК приводят к нарушению баланса PG/LT, запуску эозинофильного воспаления, характерного для ПРС. Несмотря на необходимость дальнейших доказательств значения этих процессов в патогенезе ПРС, аберрантный метаболизм АК и изменение баланса между противовоспалительными медиаторами и провоспалительными цитокинами в настоящее время рассматривается в качестве одного из вероятных путей развития патологического состояния, клиническим проявлением которого является сочетание ПРС, бронхиальной астмы и непереносимости НПВС.
Роль инфекции в этиологии и патогенезе ПРС окончательно не выяснена. При ПРС наблюдается высокая обсемененность полости носа золотистым стафилококком с увеличением удельного веса высоковирулентных коагулазопозитивных штаммов S. aureus, которые играют известную роль в возникновении воспалительных изменений СО полости носа. Предполагают, что в основе патогенеза ПРС лежит аллергическая перестройка слизистой оболочки против Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenza. Существуют косвенные доказательства патогенетической роли стафилококковых экзотоксинов, которые, обладая свойствами суперантигенов, стимулируют выраженный Th2-воспалительный ответ в СО носа при ПРС. Под воздействием энтеротоксина происходит индукция выработки поликлонального IgЕ, активация тучных клеток, увеличение (более чем в 2 раза) экспрессии IL-2, IL-4 и IL-5, что способствует развитию выраженной воспалительной реакции с пролиферацией и формированием полипов. Однако для более точного понимания значения патогенной микрофлоры в патогенезе ПРС необходимы дополнительные исследования.
Частота обнаружения грибов при ПРС достигает 9,5%. У таких пациентов нередко определяется атопия, повышенный уровень IgE в сыворотке крови, а в ОНП и полости носа — эозинофильный муцин с положительным окрашиванием на грибы. Элиминация грибов происходит за счет привлечения эозинофилов и экспрессии большого количества содержащихся в их цитоплазме токсических белков: главного эозинофильного белка, эозинофильного катионного белка, эозинофильной пероксидазы и эозинофильного нейротоксина, которые обладают повреждающим действием на неизмененную СО носа и ОНП, способствуя персистенции здесь воспалительного процесса и образованию полипов. Вместе с тем наличие связи между грибковым воспалением и ПРС нуждается в подтверждениях.