Глава 2. Строение и методы исследования кожи

Кожа покрывает всю поверхность тела и защищает подлежащие ткани от повреждений, инфекции и дегидратации. Кожа содержит периферические нервные окончания и играет важную роль в регуляции температуры тела посредством излучения, проведения и конвекции тепла, испарения пота.

Выделяют 3 основных морфологических слоя кожи:

• эпидермис;
• дерму;
• подкожную ткань.

Эпидермис представляет поверхностный слой кожи. Его подразделяют на 5 слоев клеток:

• базальный;
• шиповатый;
• зернистый;
• блестящий;
• роговой.

Базальный, самый нижний, слой расположен на базальной мембране и представляет один ряд призматического эпителия. Над ним расположен шиповатый слой (3–8 рядов клеток с цитоплазматическими выростами), затем следует зернистый (1–5 рядов уплощенных клеток), на ладонях и стопах есть блестящий (2–4 ряда безъядерных клеток) и роговой слои, состоящие из многослойного ороговевающего эпителия. Эпидермис также содержит меланин, коричневый или черный пигмент. Концентрация меланина зависит от врожденных особенностей, длительности пребывания на солнечном свете и гормонального контроля.

Дерма (dermis). В поверхностном папиллярном слое сосредоточены фолликулы, погруженные в эпидермис. Ретикулярный слой состоит из плотной соединительной ткани, которая содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и эластические волокна. Более глубоко расположены коллагеновые пучки, смешанные с желтыми эластическими волокнами; в ячейках находят потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и жировые клетки. Ретикулярный слой переходит в более глубокий и рыхлый подкожный слой. Дерма утолщена на ладонях и подошвах, очень тонка на веках, мошонке и половом члене. В целом дерма толще над задними и латеральными поверхностями по сравнению с вентральными и медиальными регионами тела. Придатками дермы выступают ногти, волосы, потовые и сальные железы.

Ногти растут на протяжении всей жизни с разной скоростью и служат своеобразной летописью кратких или длительных нарушений питания и трофики. Они также представляют своеобразное окно, через которое можно увидеть изменения в капиллярах при ассоциированных болезнях.

Ногтевая пластинка — это ороговевший полупрозрачный слой, выпуклый на радиусе поперечной кривизны по сравнению с радиусом продольной кривизны. Ногтевая пластинка расположена на дорсальной поверхности терминальной фаланги. Ложе содержит небольшие продольные складки, содержащие насыщенную капиллярную сеть, которая видна через ногтевую пластинку как розовая поверхность. Проксимальная треть ногтевого ложа содержит частично ороговевшие клетки с включенными в них гранулами кератогиалина; этот специализированный слой представляет собой матрицу, на которой формируется ноготь. Из этого места, где ногтевая пластинка прикреплена к матрице, она может расти только в дистальном направлении. Матрица видна через ногтевую пластинку как белесоватое полулуние. Проксимальная часть ногтевой пластинки, или корень ногтя, погружена в кожный карман; дистальная часть, не прилегающая к ложу, представляет свободный край; между проксимальной и дистальной частями расположено тело ногтя. Кожную складку кармана называют мантией, она заканчивается в острой корнифицированной щели (кутикула). Боковые части ногтевой пластинки погружены в латеральные ногтевые складки кожи и кутикулу.

Ногтевая пластинка растет из корня. Новый ноготь вырастает в среднем в течение 6 мес, в молодом возрасте он растет быстрее, чем в пожилом. Изменения в ногтях пальцев рук в большинстве случаев сопровождают аналогичные изменения в ногтях пальцев ног, однако внешне эти симптомы менее заметны.

Утолщение концевых фаланг пальцев («пальцы Гиппократа», «барабанные палочки») привлекает внимание врачей со времен Гиппократа вследствие неясности механизма возникновения и ассоциации с большим числом серьезных системных заболеваний (табл. 2.1). Попытки раскрыть механизмы пока не увенчались успехом. Наиболее популярна гипотеза о влиянии гипоксии и тромбоцитарных факторов роста (см. главу «Дыхательная система»), однако это не объясняет полностью связь этого симптома со многими заболеваниями.

Таблица 2.1. Заболевания, для которых характерны «пальцы Гиппократа»

Ниже представлены симптомы «пальцев Гиппократа», только два из них имеют диагностическое значение:

• флотирующие (плавающие) ногти;
• изменение ногтефалангового угла.

Возникновение обоих симптомов обусловлено разрастанием ткани между ногтевой пластинкой и костью фаланги.

Выпуклые ногтевые пластинки — закругленность ногтей без наличия периостита. Формирование таких ногтей происходит безболезненно и билатерально, хотя иногда этот процесс возникает на одной руке вторично по отношению к аневризме аорты или артериовенозной фистуле подключичной артерии. Большие и указательные пальцы начинают изменяться первыми, позже присоединяются другие пальцы рук и ног. Утолщение может исчезнуть, если удается устранить его причину.