Глава 5. Дифференциальная диагностика

Спектр заболеваний, которые необходимо дифференцировать от ДЛК, широк и включает лимфому кожи, саркоидоз, эозинофильную гранулему лица, ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофилией, лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера–Канофа, туберкулезную волчанку, лейкемиды, папулезные сифилиды при вторичном сифилисе и др.

Сифилитический процесс легко исключить по отрицательным результатам серологического обследования больных.

Туберкулезная волчанка, несмотря на неуклонный рост туберкулезной инфекции, встречается крайне редко; для «люпомы» характерна склонность к периферическому росту и изъязвлению с исходом в атрофию и рубец. При этом заболевании положительны туберкулиновые пробы, а также симптомы Поспелова и «яблочного желе». Кроме того, обнаруживаемые при гистологическом исследовании эпителиоидные клетки с казеозным некрозом в центре и гигантские клетки Лангханса говорят в пользу туберкулезной волчанки.

Возникновение лейкемидов связано с выходом бластных клеток в сосудистое русло. Первостепенное значение в этом случае имеет анализ крови, а также гистологическая картина. При лейкозах мономорфный инфильтрат расположен в более глубоких слоях дермы и гиподерме; для него характерно наличие митозов и лимфобластов и разрушение придатков кожи. Наиболее трудно отличить от ДЛК хронический лимфатический лейкемид. Клиническими критериями могут служить отсутствие провоцирующего фактора в анамнезе и тенденции к спонтанному регрессу.

Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика ДЛК и В-клеточной лимфомы кожи (ВКЛК). При ВКЛК высыпания представлены в основном медленно прогрессирующими солитарными красно-фиолетовыми узлами, залегающими в толще дермы с вовлечением подкожной жировой клетчатки и локализованными на коже головы и туловища (рис. 5.1). Высыпания имеют тенденцию к периферическому росту с изъязвлением и постепенному их повсеместному распространению. В то же время ДЛК имеет длительное течение с тенденцией к регрессу даже без лечения. Не менее важными дифференциально-диагностическими критериями при лимфоме кожи могут служить вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов и других органов, изменение показателей периферической крови, а также отсутствие указаний на какие-либо провоцирующие факторы.

Рис. 5.1. Пациент С., 43 лет. В-клеточная лимфома кожи

При гистологическом исследовании выявляется диффузный или нодулярный инфильтрат, состоящий из В-клеток различной степени дифференцировки, в глубоких слоях дермы. При иммуногистохимическом исследовании выявляется экспрессия CD20, Ki-67 >50%, а также моноклональность по IgL κ и λ (1:4) (рис. 5.2–5.6).

Рис. 5.2. Гистологический препарат. Окраска гематоксилин-эозином; ×50

Рис. 5.3. В-клеточная лимфома кожи. Иммуногистохимическая реакция на серийных срезах показывает значительное преобладание CD20+ B-лимфоцитов. Иммунопероксидазный метод; ×150

Рис. 5.4. В-клеточная лимфома кожи. Иммуногистохимическая реакция на серийных срезах показывает экспрессию IgL kappa (κ)

Рис. 5.5. В-клеточная лимфома кожи. Иммуногистохимическая реакция на серийных срезах показывает экспрессию IgL lambda (λ)

Рис. 5.6. В-клеточная лимфома кожи. Иммуногистохимическая реакция на серийных срезах показывает экспрессию Ki67

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, поликлональная экспрессия В-лимфоцитами обеих легких цепей (κ, λ) Ig и отсутствие клональности по IgH в совокупности с клиническими и гистологическими признаками являются убедительным доказательством наличия ДЛК (Willemze R. et al., 2019). Однако, к сожалению, даже проведение полного комплекса диагностических мер не всегда является гарантией получения точного результата.

Нередко спорным моментом является обнаружение В-моноклональности, которая может отсутствовать при ВКЛК и выявляться при ДЛК. Так, бельгийские дерматологи изучили 7 пациентов с ДЛК, 8 — c первичной В-лимфомой кожи и 10 — со вторичной В-лимфомой кожи. Диагноз ДЛК выставлялся на основании клинико-гистологических данных, подтвержденных поликлональной экспрессией IgL, хотя у двух пациентов с диагностированной ДЛК, представленной узлами, процесс клинически больше походил на В-лимфому кожи. При лимфоме кожи дополнительно проводились ренгтен легких, компьютерная томография органов брюшной полости, биопсия костного мозга. В среднем через 43 мес после проведенного лечения (хирургическое иссечение n=3, радиотерапия n=2, кортикостероидная терапия n=2) у всех пациентов с ДЛК сохранялось состояние ремиссии. При этом В-клеточная моноклональность была выявлена в 4 из 7 случаев ДЛК, в 6 из 8 случаев первичной ВКЛК и у 10 больных со вторичной ВКЛК. Причем в 3 из 4 случаев моноклональных доброкачественных лимфоплазий ранее были получены убедительные клинические и иммуногистологические данные в пользу доброкачественности процесса (Rijlaarsdam U. et al., 1992). Похожую ситуацию наблюдали ученые из Японии, когда в 1 из 3 случаев ДЛК, диагностированной по клиническим, гистологическим и иммуногистохимическим признакам, была выявлена моноклональная реаранжировка по IgH (Nakayama F. et al., 1995). Приблизительно такие же данные были получены при определении характера лимфопролиферативного инфильтрата методом ПЦР А. Bouloc и соавт. (1999), в работе которых В-поликлональность была продемонстрирована у 23 из 24 пациентов. Моноклональные В-лимфоциты были обнаружены у мужчины 40 лет с единичным узлом на волосистой части головы, однако высыпания регрессировали в течение 6 мес после курса амоксициллина. За время динамического наблюдения на протяжении 9 лет лимфома у данного пациента не развилась. Авторы также наблюдали 53 пациента с В-лимфомой кожи, у 35 из которых была выявлена моноклональность по IgH и при этом не отмечалось разницы по клиническим и гистологическим характеристикам. По мнению С. Melotti и соавт., повысить точность ПЦР-метода на 93% можно благодаря одномоментному изучению реаранжировки по IgH и по IgL. Однако даже при таком подходе ими были получены неоднозначные результаты. Так, в исследование были включены пациенты с ранее гистологически и иммуногистохимически подтвержденной ДЛК (n=6) и ВКЛК (n=13). В результате поликлональность была обнаружена не только при ДЛК, но и в 2 случаях ВКЛК (Melotti C.Z. et al., 2010). Возможно, подобные случаи поликлональности по IgH при злокачественных лимфомах и, наоборот, моноклональности при доброкачественых лимфопролиферативных процессах могут быть объяснены возможными нарушениями при выполнении ПЦР-методики и повреждении дезоксирибонуклеиновой кислоты во время фиксации материала в формалине и парафине. Для улучшения чувствительности немецкими дерматологами из Мюнхенского университета им. Людвига Максимилиана было предложено проводить экстракцию дезоксирибонуклеиновой кислоты с помощью лазерной захватывающей микродиссекции (Yazdi A.S. et al., 2004). Этот способ позволяет выявлять неопластические клетки даже при крайне редких вариантах В-лимфом кожи, богатых Т-лимфоцитами (Cerroni L. et al., 1997). Г.А. Галил-Оглы и соавт. (2003) установили, что в начале заболевания у больных лимфомой кожи определяется повышенная активность реакций клеточного иммунитета, снижающаяся по мере прогрессирования процесса. Авторы утверждают, что это отличает лимфомы кожи от других злокачественных новообразований, обычно возникающих на фоне выраженной иммуносупрессии. По мнению G. Wood и соавт. (1989), учитывая эффективность внутриочаговых инъекций и местных аппликаций стероидов при клональной ДЛК, а также ее иногда спонтанное разрешение, для трансформации ДЛК в ВКЛК необходима мутация генов. К сожалению, генетическая обусловленность трансформации ДЛК в ВКЛК остается не до конца изученной и по-прежнему представляет большой интерес для фундаментальной дерматологии.