Глава 9. Экстракорпоральная гемокоррекция при реперфузионных расстройствах в аортальной хирургии

И.Н. Соловьева, Т.В. Марченко, Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, Г.Э. Черкасов

Аортальная хирургия в РНЦХ начиналась с операций на инфраренальной и зоны бифуркации аорты. Параллельно хирургическим успехам происходила адаптация возможностей сопутствующих медицинских дисциплин под потребности аортальной хирургии. Не стали исключением экстракорпоральные методы лечения, которые применялись в комплексе реанимационных мероприятий в осложненных случаях. Ретроспективный анализ 20-летнего опыта ЭКГК у больных, оперированных на аорте и магистральных артериях, показал принципиальное снижение числа периоперационных осложнений, требующих экстракорпорального лечения, при вмешательствах на восходящей, дуге, нисходящей аорте (см. главу 7). При этом число серьезных осложнений при операциях на инфраренальной аорте (рис. 9.1) за тот же период времени возросло, и ведущим среди них является синдром ишемии/реперфузии, опасность которого состоит в инициации острого почечного повреждения с исходом в острую почечную или полиорганную недостаточность.

Рис. 9.1. Аневризма инфраренальной аорты

Значительное число осложнений после реконструкции инфраренальной и зоны бифуркации аорты отмечают и другие хирурги. Р.В. Султанов и соавт. (2015) и А.В. Светликов (2016) отмечают рост и преобладание числа пациентов с атеросклерозом и аневризмами брюшной аорты, а также числа операций на аорто-бедренном сегменте, в том числе с реперфузионными последствиями. K. Bredahl et al. (2015) констатировали периоперационные осложнения у каждого пятого подобного больного. Почечная недостаточность оказывалась на первом плане у пациентов старше 70 лет. В.Н. Засимович и Н.Н. Иоскевич (2017) отмечают рост реперфузионных расстройств у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Из числа экстракорпоральных методов для профилактики почечного повреждения при синдроме ишемии/реперфузии используют плазмаферез, при его неэффективности и по факту почечных расстройств — методы заместительной почечной терапии, но протокольных схем экстракорпоральных вмешательств в литературе не найдено. Naka T. et al. (2005) приводит пример успешного прменения сверхвысокопоточной гемофильтрации в случае тяжелого рабдомиолиза, но это наблюдение имеет единичный характер.

Наше исследование включило 60 больных, оперированных по поводу аневризм аорты, которым по поводу реперфузионных осложнений использовали методы экстракорпоральной гемокоррекции. Четверо из них были оперированы на всей аорте, 8 — на торакоабдоминальной, 17 (28,3%) — на брюшной, 28 (46,7%) — на инфраренальной и зоне бифуркации аорты. Всем больным было выполнено протезирование аорты по принятым в клинике методикам. Трое больных были оперированы по поводу аневризмы корня, восходящей и дуги аорты, а постишемический синдром был связан с осложнениями и сопутствующими проблемами (тромбоз сосудов нижних конечностей — 2 случая, острый антифосфолипидный синдром — 1 случай).

Среди больных было 55 мужчин 17–82 (59,4±2,1) лет и 5 женщин 23–69 лет (Ме 56,2 года). Основными хирургическими проблемами у данной категории пациентов были высокая продолжительность операции, длительный период пережатия аорты и ее ветвей и, соответственно, длительная ишемия нижних конечностей и внутренних органов. Помимо синдрома постишемических расстройств, у больных были отмечены другие серьезные осложнения, характерные для данного рода операций. Массивную кровопотерю наблюдали в 15 (25%) случаях (от 2,5 до 7 л), ДВС-синдром — в 2 случаях, острый внутрисосудистый гемолиз (до 300 мг% свободного гемоглобина в плазме) у 5 больных, длительную экстракорпоральную гемоперфузию — у 12, остановку кровообращения — у одного. К моменту начала экстракорпоральных мероприятий острое почечное повреждение было констатировано у 6 больных, синдром острой полиорганной недостаточности — у 12.

Экстракорпоральную терапию начинали с плазмафереза, стараясь осуществить процедуру в максимально ранние сроки после диагностики осложнения(-ий). Двум больным ПАФ был выполнен в операционной. Ранний ПАФ (в первые 6 ч после операции) провели в 13 случаях. Отсроченный ПАФ (спустя 6–12 ч после вмешательства) выполнили 8 больным, у которых после операции было отмечено нарастание лактата артериальной крови до 9–20,7 ммоль/л. 37 пациентам ПАФ выполнили через 12–24 ч после операции или позднее по факту развития клинической и лабораторной картины полиорганных расстройств.

Выполняли 1–6 (1,9±0,15) процедур ПАФ по стандартному протоколу (рис. 9.2). 55% больных был выполнен 1 сеанс плазмафереза, 23% — 2 сеанса, 8% — 4–6 сеансов.

Рис. 9.2. Плазмаферез у больных с реперфузионным синдромом (количество процедур)

За одну процедуру элиминировали от 800 до 3000 мл плазмы, в среднем около 80% плазменного объема. За курс лечения было удалено от 800 до 12 000 мл плазмы с адекватным, преимущественно белковым, плазмозамещением.

Различные варианты ЗПТ использовали у 13 (22%) пациентов: непрерывную вено-венозную УГДФ — у 5, сеансы гемодиализа или гемодиафильтрации — также у 5, оба метода ЗПТ (УГДФ + гемодиализ) — у трех больных. Выполняли 1–2 процедуры УГДФ продолжительностью 48–72 ч. Сеансы гемодиализа/ГДФ продолжались до полного восстановления собственного диуреза.

Ведущими проявлениями реперфузионного осложнения у больных были крайне высокие уровни КФК вследствие рабдомиолиза, снижение фильтрационной функции почек, повышение уровня креатинина. Проблемы выявлялись при первом после операции плановом анализе крови, обычно через 6–12 ч после вмешательства. КФК максимально повышалась до 300N, колеблясь в диапазоне от 11 000 до 60 000 Ед/л.

КФК считали главным биохимическим маркером реперфузионного повреждения. Рост уровня КФК относительно других изученных биохимических параметров был максимальным, в некоторых случаях он достигал 60 тыс. Ед/л (рис. 9.3). Уровни трансаминаз и ЛДГ при этом не отличались от таковых у больных с другими периоперационными осложнениями. Кроме того, биохимическая картина характеризовалась повышением уровня креатинина, снижением скорости клубочковой фильтрации, нарастанием активности МБ-КФК. Все эти нарушения были свидетельством механического и ишемического повреждения значительного мышечного массива и являлись серьезной предпосылкой развития острого почечного повреждения.