Н.А. Трекова, Д.А. Гуськов, А.В. Гончарова, Б.А. Аксельрод, Р.В. Кузнецов, А.В. Маркин, И.Н. Соловьева
Массивные кровотечения при операциях на сердце и аорте, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, обусловлены нарушениями хирургического гемостаза и коагулопатией. Для уменьшения величины кровопотери и использованных компонентов донорской крови, помимо совершенствования хирургического гемостаза, имеет значение профилактика и лечение нарушений плазменного и тромбоцитарного свертывания. Помимо гемотрансфузионной терапии для нормализации параметров гемокоагуляции в стрессовых условиях, значительное влияние имеют фармакологические аналоги естественных прокоагулянтов. В течение последних двух десятилетий в сердечно-сосудистой хирургии установлена эффективность рекомбинантного активированного VII фактора коагуляции [эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен♠)], разработанного компанией «Ново Нордиск» (Дания) для лечения геморрагий при неэффективности других гемостатических средств. Центр хирургии также располагает положительным опытом применения этого препарата при кровотечениях у кардиохирургических больных.
У нас в стране в клиническую практику внедряется отечественный активированный VII рекомбинантный фактор [эптаког альфа (активированный) (Коагил-VII♠), «Генериум», Россия]. Имеются немногочисленные сообщения о результатах положительного применения его для остановки массивных кровотечений в общей хирургии, гематологии, ортопедии, акушерстве. Опыт лечения кровотечений в кардиохирургии и при вмешательствах на аорте невелик и неоднозначен. В работе И.И. Дементьевой и соавт. (2014) приведено клиническое наблюдение о применении эптакога альфа (активированного) (Коагила-VII♠) в дозе 90 мкг/кг МТ больному для лечения кровотечения при операции протезирования дуги аорты и маммарокоронарное шунтирование.. Авторы отмечают, что даже повторное введение эптакога альфа (активированного) (Коагила-VII♠) не привело к стойкому гемостатическому эффекту при массивном рефрактерном кровотечении нехирургического генеза. По данным исследований Н.Н. Самсоновой и соавт. (2016), М.М. Рыбки и соавт. (2014), эптаког альфа (активированный) (Коагил-VII♠) был эффективен для лечения периоперационных кровотечений в кардиохирургии у взрослых больных, новорожденных и детей раннего возраста.
Малочисленность и неоднозначность первых результатов использования эптакога альфа (активированного) (Коагила-VII♠) определили актуальность дальнейшего изучения его гемостатических свойств в случаях периоперационных кровотечений хирургического генеза в кардиохирургии и особенно при операциях на аорте. Предполагалось использовать эптаког альфа (активированный) (Коагил-VII♠) вместо аналогичного гемостатика эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен♠) в аспекте современных принципов фармакологического импортозамещения и оценить его эффективность для лечения повышенной рефрактерной кровоточивости при операциях на восходящей, дуге и грудном отделе аорты в условиях ИК и гипотермического циркуляторного ареста.
В исследование были включены 82 больных 26–78 лет (57,8±14,2) с аневризмами и расслоениями грудного отдела аорты. Объем операции включал реконструкцию восходящей, дуги и грудной аорты в условиях ИК и глубокой гипотермии. Выбор больных, оперированных на грудном отделе аорты, в качестве объекта исследования определялся бо´льшим числом факторов риска нарушений хирургического гемостаза, гемокоагуляции и массивной геморрагии, чем у других категорий кардиохирургических пациентов.
Все больные были оперированы в условиях сбалансированной комбинированной анестезии. Премедикация включала: на ночь диазепам + циклобарбитал (Реладорм♠⊗) 1 табл., утром в день операции — промедол, супрастин, атропин в обычных дозах. Вводная анестезия состояла из мидазолама, фентанила, пропофола, пипекурония бромида. Для поддержания анестезии использовали севофлуран, пропофол, фентанил, пипекурония бромид. ИК осуществляли в условиях глубокой гипотермии при температуре тела 25–30 °С, перфузионный индекс составлял 2,5 л/мин ⋅ м2. Для защиты миокарда использовали кардиоплегический раствор Кустодиол♠. Мониторировали гемодинамику, метаболизм, температуру тела, кислотно-основное состояние, газы крови, электрокардиографию, электроэнцефалограмму, эхокардиографию. Исследования лабораторных показателей проводились на анализаторах кислотно-основного состояния и газов крови GemPremier 4000 (IL, США). Расчетная доза гепарина натрия (Гепарина♠) составляла 300–350 единиц/кг, в контур аппарата ИК добавляли 5000 единиц гепарина натрия (Гепарина♠). Контроль ВАС осуществляли через 5 мин после введения гепарина натрия (Гепарина♠) и каждые 30 мин ИК для поддержания целевого ВАС не менее 450 с. Исследования времени ВАС проводились на коагулометре Hemochron Response (Accriva diagnostics).
Все больные получали инфузию транексамовой кислоты в нагрузочной дозе 15 мг/кг и 1 мг/кг/ч в течение всей операции. Всем больным была перелита донорская СЗП, не менее 15 мл/кг МТ, или аутоплазма, заготовленная в количестве двух доз (600 мл) перед операцией. Показанием для переливания донорской эритроцитарной массы в постперфузионном периоде служило снижение гемоглобина крови менее 9 г/л. Стандартный протокол восстановления гемостаза после окончания ИК у всех больных включал введение протамина сульфата (Протамина♠), донорской или аутологичной плазмы, хлористого кальция, этамзилата. Больным с повышенной кровоточивостью при неэффективности приведенного протокола восстановления свертывающей системы крови вводили тромбоконцентрат.