Глава 3. Организация догоспитального аутоплазмодонорства в хирургическом стационаре

И.Н. Соловьева, Г.Э. Черкасов, Ю.В. Белов

Современная стратегия менеджмента крови пациента, в первую очередь, направлена на минимизацию донорских гемотрансфузий. Пути достижения этой цели охватывают все этапы хирургического лечения, в том числе догоспитальный. Одним из способов минимизации аллогенных трансфузий после операций со значимой кровопотерей является предоперационная заготовка компонентов собственной крови больного. По необходимости могут быть заготовлены аутологичные эритроциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма или их комбинации. В сочетании с другими кровосберегающими технологиями предоперационное аутогемодонорство может позволить «бескровное» выполнение даже сложных и объемных хирургических вмешательств.

В Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского накоплен более чем 40-летний опыт предоперационного аутодонорства у разных категорий больных. Почти 25 лет, в основном перед операциями с искусственным кровообращением, выполняли заготовку аутологичной плазмы. За этот период объем заготовленной аутоплазмы возрос от 5–10 л в год до 320 л в 2018 г. Незначительное число процедур было выполнено амбулаторно.

Процесс интенсификации хирургической деятельности Центра, а также необходимость сокращения предоперационного койко-дня из-за оптимизации всего здравоохранения заставили изменить протокол заготовки аутокомпонентов и вынести данную процедуру на догоспитальный этап лечения. Таким образом, предстояло разработать алгоритм аутоплазмодонорства на догоспитальном этапе хирургического лечения.

Проблема стандартизации аутодонорских процедур и протоколов ведения больных, нуждающихся в предоперационной заготовке крови или плазмы, актуальна в связи с целым рядом клинических, социальных и экономических факторов.

• Использование компонентов аутокрови позволяет исключить иммунологические, инфекционные и другие гемотрансфузионные осложнения, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.
• Замена даже части переливаемых донорских гемокомпонентов собственными всегда способствует улучшению результатов лечения.
• Выраженность системного воспалительного ответа (СВО) после ИК во многом определяет течение послеоперационного периода. Использование аутокомпонентов способствует снижению интенсивности СВО после аортокоронарного шунтирования. Установлено снижение синтеза провоспалительных цитокинов [интерлейкин-1â (ИЛ-1â), фактор некроза опухоли á, ИЛ-6, ИЛ-8]
  при использовании предоперационной и предперфузионной заготовки аутокрови в послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов, оперированных с использованием компонентов донорской крови.
• Количество больных, оперируемых на сердце, аорте и крупных сосудах, постоянно растет. Риск высокой и массивной кровопотери у этой категории больных велик.
• Увеличивается число медицинских центров, осуществляющих высокотехнологичную медицинскую помощь. Средняя кровопотеря, число массивных кровопотерь и расход донорских гемокомпонентов в них гораздо выше, чем в стационарах с большим опытом работы.
• Растет информированность населения о негативных последствиях переливания донорской крови, в результате увеличивается число отказов от аллогенных гемотрансфузий и не только по религиозным соображениям.
• Условно здоровые лица настаивают на заготовке компонентов аутокрови на случай необходимости (травмы, операции).
• Производство аутологичной плазмы дешевле донорской СЗП.
• Вопросы предоперационного аутодонорства не имеют государственной законодательной базы не только в нашей стране, но и за рубежом, их решение передано на уровень лечебных учреждений. Имеющиеся инструктивно-методические материалы носят чисто рекомендательный характер.

Таким образом, проблема предоперационного аутодонорства выходит за рамки одной патологии, одного стационара и становится проблемой здравоохранения в целом. Организация процесса на догоспитальном этапе — вопрос не одного дня и не одного специалиста. В рамках проблемы следует решать административные, организационно-методические, технические и клинические задачи.

1. Решить административные задачи, в самом простом понимании, — это заручиться поддержкой администрации и разработать внутренний приказ об обязательности и условиях выполнения аутодонорских процедур. Финансовая сторона вопроса может быть решена в рамках платных медицинских услуг или включена в общую стоимость лечения «по науке».
2. Организационно-методические задачи включают разработку схемы мероприятий внутри данной проблемы и перечня необходимых документов, предназначенных для врачей и пациентов. Рис. 3.1 отражает общую схему действий, которые начинаются с оформления амбулаторной карты в регистратуре лечебного учреждения. Все проводимые мероприятия подтверждаются соответствующими документальными формами.

Рис. 3.1. Алгоритм предоперационного аутоплазмодонорства

После консультации специалиста становится ясно, будет ли больной оперирован, и определены ориентировочные сроки операции. Оперирующий хирург решает вопрос о необходимости предоперационной заготовки компонентов крови. Назначая процедуру аутоплазмодонорства, он руководствуется тем, что даже весь спектр интраоперационных технологий сохранения крови не спасет от необходимости переливания донорской СЗП в случаях кровопотери и расстройств гемокоагуляции. Решение хирурга о предстоящей процедуре оформляется в виде «Направления» (табл. 3.1), он же выдает больному стандартные направления для исследования крови на групповую и резус-принадлежность, биохимию, коагулологию и госпитальную инфекционную группу.

Консультация трансфузиолога включает ознакомление с результатами анализов, оценку состояния периферических вен, сбор анамнеза на предмет выявления противопоказаний. Дата заготовки плазмы назначается по взаимной договоренности врача и пациента.