Введение

Оперировать аорту нужно быстро.

Академик РАН, профессор Ю.В. Белов

Трансфузиология — одна из самых молодых медицинских специальностей. Ее официальный статус исчисляется с 1997 г. Содержание современной трансфузиологии — адекватное обеспечение потребностей клинической медицины эффективной и безопасной гемокомпонентной терапией, различными вариантами аутогемодонорства и рядом экстракорпоральных методов лечения.

Обеспечение кардиохирургических операций донорскими гемокомпонентами давно перестало быть главной задачей трансфузиологии. Поддержание стабильного адекватного гомеостаза на протяжении всего периоперационного периода при операциях с искусственным кровообращением (ИК) и вмешательствах на аорте позволяет предупредить тяжелые осложнения и уменьшить летальность, то есть принципиально влияет на результаты лечения. Именно поэтому для современной трансфузиологии актуальны проблемы нехирургического гемостаза, состояния гемокоагуляции, профилактики массивной кровопотери, гемотрансфузионных осложнений, оптимизации кровезамещения, а также профилактики и лечения постишемических и инфекционных эндотоксикозов, манифестирующихся синдромами эндогенной интоксикации, системного воспалительного ответа (СВО) и полиорганной недостаточности (ПОН).

Современные стратегии профилактики осложнений после операций с ИК признаются недостаточно эффективными. Наиболее уязвимы в плане кровопотери и других осложнений пациенты с аневризмами аорты.

Повышенная кровоточивость после ИК связана с нарушениями плазменного и тромбоцитарного гемостаза, активацией фибринолиза, использованием значительных доз гепарина натрия (Гепарина^♠) и многими другими факторами. Немаловажное значение имеет характер и объем кровезамещения. Финалом переливания значительных количеств донорской крови являются серьезные гемотрансфузионные осложнения с исходом в синдром ПОН. Логичным способом их профилактики являются меры, направленные на снижение кровопотери и замещение донорских гемокомпонентов собственной кровью пациента.

Перечисленные выше проблемы, и не только они, укладываются в понятие «менеджмент крови пациента». Ежегодно, переливая тонны донорской крови, подчас с недостаточным на то основанием, мы забываем, что аллогенная кровь — такой же чужеродный трансплантат, как донорская печень или почка, только гемотрансфузии осуществляются без иммуносупрессии. Хотя число гемотрансфузионных осложнений, регистрируемых в доступной печати, и не так велико, последствия их подчас весьма трагичны.

Суть менеджмента крови пациента состоит в минимизации донорских гемотрансфузий во время хирургического вмешательства, при необходимости — замена их аутологичными. Данный термин появился на Западе и касается в основном трансфузий эритроцитсодержащих сред. Переливания донорской плазмы [свежезамороженной плазмы (СЗП)] в таких количествах, которые приняты в России, например в странах Евросоюза, не выполняются, так как существует возможность заменить СЗП препаратами фибриногена или комбинацией факторов гемокоагуляции [например, факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (протромбиновый комплекс) (Протромплекс 600^♠)]. С тем чтобы подготовить больного к операционной кровопотере, в рамках менеджмента крови пациента принята медикаментозная стимуляция эритроцитарного ростка в предоперационном периоде, назначение необходимых фармакологических препаратов, в том числе препаратов железа, чтобы заранее создать «подушку безопасности» и минимизировать введение аллогенной эритровзвеси.

Приходится сознавать, что российская медицина отличается от западной значительным количеством переливаемой донорской плазмы. В некоторых областях хирургии донорская СЗП действительно является жизненно необходимым гемокомпонентом в силу развития критических расстройств гемокоагуляции. Между тем, снижение объемов трансфузируемых донорских гемокомпонентов однозначно способствует улучшению результатов оперативного лечения.

Высокая кровопотеря, неадекватное кровезамещение, реперфузионный синдром, неэффективное кровообращение, шок, острый инфаркт миокарда, внутрисосудистый гемолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и другие осложнения усугубляют СВО, спровоцированный ИК, и потенцируют развитие полиорганной недостаточности (ПОН), с которой связана значительная часть кардио­хирургических летальных исходов. В патогенезе острого внутрисосудистого гемолиза, реперфузионных расстройств, ДВС и других критических состояний ведущую роль играют крупные молекулы, которые, наряду с альбуминсвязанными метаболитами, занимают ведущее место в формировании СПОН.

Современное лечение тяжелых эндотоксикозов, в том числе СПОН, невозможно без эфферентной гемокоррекции. В конце ХХ в. при ПОН вполне успешно применялся высокообъемный плазмаферез (ПАФ). Чуть позже М.Б. Ярустовский в случаях денатурации крови и постишемическом синдроме рекомендовал дополнять ПАФ неспецифической адсорбцией, а для удаления альбуминсвязанных токсинов использовал МАRS- или Prometeus-терапию. К сожалению, появление селективных и условно селективных экстракорпоральных методов не привело к принципиальному улучшению результатов лечения СПОН у кардиохирургических больных.

Существующие методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) различаются по технике элиминации и по спектру удаляемых веществ. Чтобы иметь закономерный клинический результат, экстракорпоральная поддержка состояния гомеостаза должна быть стандартизирована и доступна в широком понимании этого слова. В первую очередь, это доступность во временном интервале, то есть круглосуточно, что предполагает наличие соответствующей службы и штата обученных сотрудников. Во-вторых, доступность конкретного метода с подходящими элиминационными возможностями. А также материальная доступность — наличие соответствующего оборудования и расходного материала к нему. Настоящие исследования были выполнены с использованием наиболее популярных экстракорпоральных методик. Комплекс проведенных клинико-лабораторных исследований доказал их высокую эффективность. Преимущественно использовали мало- и высокообъемный ПАФ, плазмообмен, методы заместительной почечной терапии (ЗПТ): продолженную вено-венозную ультрагемодиафильтрацию (УГДФ), гемодиафильтрацию (ГДФ) и гемодиализ.