Методы реабилитационной терапии

Общие положения

Систематический обзор исследований (2006) эффективности активной лечебной гимнастики после инсульта содержит выводы о том, что можно улучшить мышечную силу и функцию без увеличения спастичности [76].

Более поздние исследования тренировки силы в популяции пациентов, перенесших инсульт, показали положительный эффект в нижних конечностях в отношении мышечной силы и скорости ходьбы [329], а также улучшение баланса и функции [145]. Эти данные отражены в недавнем Кокрейновском обзоре, в котором отмечено, что имеется достаточно доказательств, чтобы включить кардиореспираторную и общую лечебную физкультуру, в том числе ходьбу, в программы постинсультной реабилитации [284]. Кроме того, одно пилот-ное исследование пациентов, перенесших инсульт и получавших тренирующие упражнения на контралатеральной верхней конечности, продемонстрировало некоторое крат­косрочное снижение спастичности верхних конечностей в поврежденной руке, но не было выявлено связанное с этим изменение функции по шкале Фугл-Мейера [282].

В последнее время наблюдается более глубокое понимание взаимодействия различных аспектов синдрома ВМН с осознанием того, что спазмированные мышцы и их антагонисты могут все быть слабыми, но есть неизменно относительная гиперактивность одного против другого. Этот дисбаланс между активностью агонистов и антагонистов ухудшает функциональное движение и, в свою очередь, может привести к атрофии мышц, изменениям мягких тканей и в конечном итоге к деформации суставов.

Все скелетные мышцы имеют адаптивный потенциал и поэтому способны модифицировать свою структуру в ответ на изменения окружающей среды, которые могут быть полезными или вредными для функции. Таким образом, мышца обладает способностью изменять свою структуру и функцию, что позволяет минимизировать дисбаланс между парами агонистов и антагонистов [102]. Этот процесс иногда может дополнительно облегчаться с помощью фармакологических средств (БТ) и кинезотерапии.

Stretch-рефлексы являются неотъемлемыми компонентами нормального движения и функции. Влияя на жесткость конечностей, они также играют важную роль в поддержании позы. Модуляция происходит в соответствии с задачей с последующими изменениями на протяжении различных фаз движения. Например, во время ходьбы stretch-рефлексы в икроножных мышцах увеличиваются во время фазы отталкивания и снижаются в фазе маха, затем снова возрастают при смене позы. Этот контроль нормального движения нарушается при патологических изменениях функционального взаимодействия между мотонейронами и ингибирующей интернейрональной активностью спинного мозга.

Изменения в соединительной ткани, суставах, мышечно-связочном аппарате, фасциях могут происходить с контрактурой или без нее (укорочение мышц, связок и сухожилий, что приводит к потере пассивного диапазона движений в суставах), и развивающаяся в результате жесткость имеет те же черты, что и скорость-зависимая жесткость при спастичности [127]. Это различие, однако, клинически важно, так как лечение неневральной (или пассивной) жесткости осуществляется с помощью физических методов, таких как растяжение и шинирование, и такая жесткость не будет реагировать на фармакологические вмешательства. Связанные со спастичностью патологические реакции (спазмы, клонус, синергии, синкинезии) в дальнейшем могут оказывать влияние на формирование биомеханики движения и позы, вызывая последующие патологические изменения во всех локомоторных структурах, первично не пораженных. Кроме того, следует помнить, что положительные признаки синдрома ВМН сосуществуют с отрицательными симптомами (слабостью, снижением ловкости и уста­лостью). Все компоненты синдрома ВМН, как положительные, так и отрицательные, могут взаимодействовать и способствовать изменениям движения и биомеханических свойств мышц с потенциальным риском формирования контрактуры.

Поскольку различные аспекты синдрома ВМН часто встречаются в комбинации, необходимо провести детальную оценку для определения относительного вклада каждого из них в функционирование пациента до начала кинезотерапии.

Кинезотерапия направлена на расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, тренировку самостоятельных сидения, стояния и ходьбы и предотвращение развития контрактур и должна начинаться уже с первых дней заболевания.

Кинезотерапию назначают с первого дня начала заболевания после исчезновения явлений коматозного состояния (12–48 ч).

Ранним началом занятий лечебной физкультурой достигается ряд целей:

• улучшается работа сердечно-сосудистой системы, а также других органов и систем;
• налаживается правильное дыхание;
• снижается локально повышенный мышечный тонус и предупреждается развитие контрактур;
• укрепляются здоровые мышцы;
• улучшается эмоциональное состояние;
• происходит адаптация к социальному функционированию и, по возможности, как можно более ранний возврат к повседневным обязанностям (эрготерапия).

Основные задачи кинезотерапии:

• восстановить функцию движения;
• противодействовать образованию контрактур;
• содействовать снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
• способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Цели физической терапии можно рассматривать не просто как сохранение или улучшение текущего уровня функционирования, но и как метод, который в будущем позволит избежать потенциальных проблем. Цель заключается не только в том, чтобы уменьшить спастичность, так как иногда функция человека будет зависеть от повышения тонуса или, возможно, спазмов; в центре внимания всегда должны находиться функция, уменьшение боли или дискомфорта и снижение вероятности развития вторичных осложнений, таких как контрактуры, неблагоприятные изменения кожи (пролежни).