Глава 6. Клинические и гистологические признаки поражения почек у детей с новой коронавирусной инфекцией

11.03.2020 считается «днем рождения» пандемии COVID-19, вызванной новым коронавирусом. Было установлено, что клиническая эволюция COVID-19 имеет три фазы: раннюю инфекционную, легочную и гипервоспаления [10]. Ранняя инфекционная фаза, средняя продолжительность которой не превышает 5 дней, характеризуется симптомами ОРВИ легкой или средней степени тяжести: миалгией, першением в горле, сухим кашлем, лихорадкой, чувством усталости, головной болью. По мере прогрессирования болезни развивается вторая легочная, фаза, с симптомами ДН (тахипноэ, поверхностным дыханием, гипоксемией), а затем самая тяжелая, третья фаза гипервоспаления, во время которой возможно развитие полиорганной недостаточности, шока, ОРДС (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Три фазы клинической эволюции новой коронавирусной инфекции [10]

Анализ клинических проявлений COVID-19 выявил, что для детей характерно более легкое течение болезни. По данным C.-X. Guo и соавт., опубликованным в августе 2020 г. [5], 93,3% детей имели течение COVID-19 легкой и средней степени тяжести, 5,9% — бессимптомное, 0,6% — тяжелое, 0,3% детей с COVID-19 находились в критическом состоянии, но летальных исходов не было. У взрослых течение COVID-19 было иным: 26,79% пациентов находились в тяжелом состоянии, 70,36% случаев были легкой и средней тяжести. Причину различий следует искать в особенностях патогенеза COVID-19 у детей и взрослых. Как было показано E. Nicastro и соавт. [8], у детей намного реже встречается такое состояние, как цитокиновый шторм, обеспечивающий развитие гипервоспаления. Однако, учитывая, что при тяжелом течении болезни как у детей, так и у взрослых возможно развитие полиорганной недостаточности, представляет интерес изучение влияния COVID-19 на почки у ранее здоровых детей и у детей с уже имеющимися гломеруло- и тубулопатиями.

Пандемия COVID-19 поставила перед детскими нефрологами следующие вопросы [2, 6, 7, 11].

1. Имеются ли особенности течения COVID-19 у детей с хроническими заболеваниями почек и/или получающими иммуносупрессивную терапию?

2. Как влияет COVID-19 на течение уже имеющегося заболевания почек?

3. Какие почечные повреждения может вызвать COVID-19?

К сожалению, на все поставленные вопросы полных ответов до настоящего времени не существует. Тем не менее, согласно проведенным исследованиям, следует признать, что «…течение COVID-19 у детей с хронической патологией почек, даже в случаях иммуносупрессивной терапии, такое же, как у здоровых детей того же возраста» (Melgosa M.
et al., 2020). A. Mastrangelo [6] приводит данные по 1572 детям, получавшим иммуносупрессивную терапию или имевшим хроническое заболевание почек: ни у одного из пациентов не было тяжелого течения COVID-19. Несмотря на то что 41% пациентов имели нефротический синдром, 11% — хронический гломерулонефрит, 29% — хронические негломерулярные болезни, 18% наблюдались после трансплантации почки и 71% получали иммуносупрессивную терапию, статистически значимых различий получено не было [6, 7].

Рис. 6.2. Механизм иммунной компетентности, иммунопатологии и толерантности к инфекции, вызванной коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2, у разных хозяев и клинические сценарии [8]

Рис. 6.3. Результаты биопсии почки у взрослых пациентов с новой коронавирусной инфекцией, острым почечным повреждением и/или протеинурией: а — острый тубулярный некроз; б, в — коллапсирующая гломерулопатия; г — коллапсирующая гломерулопатия, тромботическая микроангиопатия; д — тромботическая микроангиопатия; е — тромботическая микроангиопатия (данные электронной микроскопии) [1]

Считается, что вирус SARS-CoV-2 может вызывать как прямое вирус­индуцированное тубулярное и гломерулярное повреждение, так и опосредованное, ассоциированное с сепсисом и тромбозом [3]. Вирусные частицы обнаруживают и в гломерулах, и в тубулярных структурах. Наиболее частыми морфологическими проявлениями повреждения почек у взрослых пациентов с COVID-19 являются острый тубулярный некроз, тромботическая микроангиопатия и коллапсирующая гломерулопатия [3]. Коллапсирующая гломерулопатия была впервые представлена как новая болезнь в 1986 г. M.A. Weiss и соавт. [12]. Этот вид гломерулопатии классифицируется как один из вариантов фокального сегментарного гломерулосклероза и морфологически характеризуется коллапсом гломерулярных капилляров, выраженным повреждением гломерулярных эпителиальных клеток — подоцитов. Ведущими клиническими и лабораторными признаками коллапсирующей гломерулопатии являются протеинурия и почечная недостаточность.

Острое почечное повреждение прогнозируется у 46% госпитализированных взрослых пациентов с COVID-19, из них 20% могут потребовать заместительной почечной терапии. Даже случаи средней тяжести течения COVID-19 у взрослых могут сопровождаться острым повреждением почки и/или выраженной протеинурией, требующей проведения диагностической нефробиопсии. Многие из взрослых пациентов имеют отрицательную динамику течения болезни вплоть до необратимых повреждений почки и нуждаются в проведении диализа [1].

Механизм и морфология почечного повреждения у детей с COVID-19 изучены гораздо в меньшей степени, чем у взрослых. Но, вероятно, можно сделать следующие предположения [11]:

• механизм повреждения почек у детей с COVID-19 многофакторный;
• в результате специфического тропизма к ткани почки через рецепторы к АПФ, которые в высокой концентрации представлены в почке, имеется прямое повреждение вирусом SARS-CoV-2 тубулярного эпителия и подоцитов;
• SARS-CoV-2 может оказывать опосредованное действие в качестве триггера цитокинового шторма, приводящего к полиорганной недостаточности и тромбозам;
• в повреждении почки у детей с COVID-19 большую роль могут играть полиморфизм рецепторов к АПФ и различные варианты генотипа аполипопротеина L1. Варианты генотипа, возможно, являются генетическими модификаторами, связанными с более высоким уровнем маркеров воспаления и повреждением подоцитов.

Доказано, что у детей, как и у взрослых, возможно острое почечное повреждение, вызванное вирусом SARS-CoV-2, требующее в ряде случаев проведения заместительной терапии. Опубликованные данные свидетельствуют как о первичном SARS-CoV-2-опосредованном повреждении почки у ранее здоровых детей, так и ухудшении течения ранее диагностированного заболевания на фоне вирусной инфекции. В сообщении M. Basiratnia и соавт. [2] приводится описание двух вариантов течения некротизирующего гломерулонефрита у ранее здоровых мальчиков 16 и 17 лет с подтвержденной SARS-CoV-2-вирусной инфекцией (табл. 6.1).