Глава 4. Инструментальные методы диагностики заболеваний мышечной ткани

(Федорова А.А.)

Применение различных шкал и опросников, использующихся на догоспитальном этапе, в условиях стационара ограничено, особенно если речь идет о пациентах ОРИТ, находящихся в бессознательном состоянии. В связи с этим важное значение в диагностике заболеваний мышечной ткани приобретают инструментальные методы диагностики: биоимпедансометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), компьютерная томография (КТ), МРТ, УЗИ и игольчатая ЭМГ.

Благодаря использованию лучевых методов можно не только получить наиболее подробные анатомические детали, но и оценить объем скелетных мышц. Более того, это единственные методы, позволяющие напрямую оценить содержание висцерального жира в брюшной полости [1]. Они позволяют рассчитать такие показатели, как сегментарная и общая мышечная масса; оценить наличие жировой инфильтрации мышечной ткани, которая влияет на качество мышц и развитие силы [2].

Биоимпедансометрия. Биоимпедансный анализ основан на отношении объема проводника и его электрического сопротивления. Измерение проводится посредством пропускания небольшого переменного электрического тока через тело. Поскольку ток проводится преимущественно через жидкостные компартменты тела, импеданс обратно пропорционален общему количеству воды в организме. Мышечная ткань содержит большое количество электролитов и жидкости, поэтому она является доминирующим проводником [3]. Биоимпедансометрия является простым и быстрым в применении методом, который не вызывает дискомфорта у пациента и может легко выполняться у постели больного благодаря мобильности аппаратуры, не требует участия квалифицированного персонала, относительно недорог и не подвергает пациентов воздействию радиации. К недостаткам данного метода можно отнести большое искажение результатов исследования при наличии нарушений гидратации или при наличии у пациента выраженных периферических отеков. Чтобы избежать возможной вариабельности результатов, важно проводить исследование максимально стандартизированно; последовательные измерения желательно выполнять в одно и то же время дня [4].

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, DEXA, является достаточно удобным и безопасным методом оценки мышечной массы. Метод основан на относительном ослаблении телом двух рентгеновских лучей с разной энергией [5]. Учитывая небольшую продолжительность измерения, получаемая пациентом лучевая нагрузка намного ниже, чем при использовании КТ. DEXA позволяет оценивать соотношение трех основных компонентов — жировой, костной и мышечной ткани. Рентгеновская абсорбциометрия позволяет также оценивать и т.н. аппендикулярную мышечную массу тела, т.е. суммарную мышечную массу всех четырех конечностей. Хотя рентгеновская абсорбциометрия менее затратна, чем КТ и МРТ, ее стоимость высока. Данная методика должна выполняться высококвалифицированным персоналом с наличием достаточного опыта, поэтому она является скорее исследовательским инструментом, нежели рутинным тестом в клинической практике. В условиях ОРИТ, по нашему мнению, этот метод имеет ограниченное применение.

Разработано множество различных индексов для измерения массы скелетных мышц. В качестве базового показателя, как правило, используется масса аппендикулярных скелетных мышц (appendicular skeletal muscle, ASM), которая является суммой без жировой мышечной массы обеих рук и ног.

Компьютерная томография может точно различать ткани тела на основе рентгеновской плотности (радиоденсивности). Благодаря своей точности КТ считается «золотым стандартом» в оценке количественных и качественных изменений жировой и мышечной ткани, особенно в области туловища, где возможности DEXA ограничены [1]. КТ позволяет не только оценивать количество мышечной ткани, но и проводить качественный анализ, оценивая интенсивность жировой инфильтрации внутри мышцы (миостеатоз) [6], что является большим преимуществом методики.

При КТ возможно количественно оценить изменения мышц, используя единицы Хаунсфилда (HU). Единицы Хаунсфилда варьируются от –1000 HU (воздух) до +1000 HU (кость). Замещение жировой тканью снижает среднюю плотность мышц: это связано с тем, что жир имеет гораздо меньшую плотность (–106 HU), чем нормальная мышечная ткань (+54 HU). Таким образом, степень жировой инфильтрации может быть объективизирована [7, 8].

Среди ограничений КТ можно указать то, что при ее использовании невозможно дифференцировать истинный миостеатоз от жировой ткани, расположенной между мышечных волокон. Помимо этого, применение КТ ограничено высокой стоимостью этого метода, а также высокой лучевой нагрузкой, в связи с чем методика не может применяться в качестве скрининговой и широко использоваться в ходе динамического наблюдения за изменением структуры и толщины мышц у пациентов с миопатией. Так, эффективная доза облучения при стандартной КТ брюшной полости или органов малого таза обычно составляет около 8 мЗв (для сравнения, радиационный фон окружающей среды равен приблизительно 2,5 мЗв). В последнее время предпринято множество попыток снизить дозу облучения, например, с помощью использования специальных низкодозных техник сканирования или оценки мышечной и жировой ткани на уровне только одного среза. Действительно, исследование Yoon D.Y. et al. (2008) [9] продемонстрировало, что низкодозная КТ обеспечивает точное и воспроизводимое измерение брюшного жира. Кроме того, для определения состава тела может быть выполнено сканирование только одного среза, что заметно снижает дозу облучения до <1 мЗв [10]. Несмотря на это, уровень лучевой нагрузки при данных исследованиях остается высоким, что ограничивает использование КТ исключительно с целью оценки состава тела. В большинстве исследований для оценки состава тела используются изображения КТ, полученные с целью диагностики иных патологий [11].