1.1. Исторические вехи развития первичной медико-санитарной помощи в России
В России амбулаторная помощь больным впервые появилась в конце XI в. В 1089 г. в Киевской Руси «безвозмездное врачевание» было вменено в обязанность «больницам, находящимся при церквях». В такие больницы за помощью обращался простой люд, прием вели знахари и знахарки. Вплоть до XVI в. медицинская деятельность не контролировалось и не регулировалась.
Организации или службы здравоохранения. При Иване IV Грозном после создания централизованного русского государства была учреждена так называемая аптека (1581). Однако функции ее ограничивались оказанием медицинской помощи царю, его семье и ближним боярам. В дальнейшем был учрежден Аптекарский приказ по управлению медицинским делом государства. В 1620 г. возникли первые светские амбулатории, где прием вели врачи. Значимую роль в ускорении организации амбулаторий сыграли быстро распространявшиеся в то время тяжелые эпидемии оспы, чумы; реорганизации всего медицинского дела послужили реформы Петра I Великого. Вместо Аптекарского приказа была создана Медицинская канцелярия. В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена первая в Европе бесплатная амбулатория для бедных. Почти век спустя, в 1804 г. впервые в истории России поликлиническая практика была введена в программы медицинских факультетов университетов. Амбулаторная помощь в городах в то время, как правило, оказывалась при больницах. Обособленные учреждения этого типа стали появляться лишь в 80-х гг. XIX в., чему способствовало развитие земской и фабричной медицины. Важным достижением земской реформы явилось создание системы медицинской помощи, включавшей участковое обслуживание, разъездную врачебную помощь, обеспечение фельдшерами. Принято считать, что современная система отечественного здравоохранения вышла из земской медицины. Развитие городской медицины в России началось в XVIII в., когда в 1737 г. медицинской канцелярией был подготовлен Указ «О содержании в знатных городах лекарей с производством им жалованья из ратуш». Спустя год был учрежден «особенный для бедных врач», а в 1775 г. при губернских управлениях были созданы приказы общественного призрения, которые занимались организацией и контролем деятельности больниц и сиротских приютов. Задача лечения «временно приходящих», т.е. амбулаторных больных, была поставлена перед больницами приказов общественного призрения лишь в середине XIX в. Первая в России городская поликлиника возникла в 1804 г. в г. Юрьеве (ныне Тарту, Эстония), где при терапевтической клинике медицинского факультета университета был организован амбулаторный прием и посещение больных на дому студентами и преподавателями. Одновременно в том же 1804 г. в Санкт-Петербурге силами Медико-филантропического комитета был разработан передовой для того времени проект «домового призрения» больных. По этому проекту помощь на дому и амбулаторный прием пациентов осуществлялись так называемыми земскими врачами (частными), за каждым из которых была закреплена одна из частей (районов) города.
В 1836 г. в Петербургской медико-хирургической академии была впервые открыта нештатная амбулаторная клиника для приходящих больных, впоследствии амбулаторные клиники были организованы при различных академических кафедрах и госпиталях. В 1864 г. в России были учреждены земские самоуправления, а вслед за ними в 1870 г. — городские общественные управления, которым поручалась организация медицинской помощи в городах. По ряду причин городская медицина развивалась медленно, значительно отставая от земской. Особенно стройная система такой помощи действовала в Санкт-Петербурге. Большая заслуга в ее организации принадлежит С.П. Боткину, который, возглавляя с 1861 г. терапевтическую клинику медико-хирургической академии, уделял большое внимание амбулаторным приемам и считал целесообразным обучать терапии слушателей последнего курса непосредственно в поликлинике на практике. В 80-е гг. ХIХ в. по инициативе С.П. Боткина, избранного гласным городской думы и фактически руководившего медицинским делом в столице, был разработан проект организации амбулаторной помощи бедному населению. Город был разделен на участки, к каждому участку были прикреплены врачи, названные думскими, осуществлявшие бесплатную помощь больным на дому и амбулаторный прием. Врач консультировал пациентов и назначал лечение, но в необходимых случаях больные госпитализировались.
На основе опыта организации амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге в 1905 г. правление Пироговского общества представило на съезде доклад об основных началах врачебно-санитарного строя в городах. В докладе указывалось, что внебольничная врачебная помощь должна быть по возможности децентрализована. Город должен быть разделен на участки с амбулаторией в центре каждого из них. Амбулатории необходимо размещать в приспособленных помещениях, они должны иметь достаточный запас медикаментов, инструментов и прочих медицинских средств для обследования и лечения больных. Амбулаторный прием и выдача лекарств должны быть бесплатными. Вместе с тем на XII Пироговском съезде (1913) отмечалось, что население 35% городов России не имело внебольничной врачебной помощи, а помощь на дому была организована лишь в 15% городов. Во всех городах, за исключением Петербурга и отчасти Москвы, амбулаторная помощь была неспециализированной и нередко оказывалась в антисанитарных условиях. Подавляющее большинство городского населения, в том числе в Петербурге и Москве, вообще не пользовалось услугами врачей. Частнопрактикующие врачи обслуживали в основном состоятельных городских жителей. В связи с этим амбулаторная помощь населению городов России до 1917 г. оценивается как крайне незначительная.
В первые годы строительства советского здравоохранения (1917–1919) многие принципы организации медицинской помощи населению носили декларативный характер, но уже в 1920 г. был разработан конкретный план мероприятий по развертыванию внебольничной помощи населению страны. В Москве за год количество амбулаторий возросло от 15 до 46, была организована помощь на дому; сеть амбулаторных учреждений развертывалась не только в столицах, но и в других городах. Впервые был поставлен вопрос о внедрении диспансерного метода в работу амбулаторных учреждений.