Ведение пациентов с хроническими неонкологическими болями, которые занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности, представляет собой одну из актуальных проблем современной медицины. Обследование и лечение пациента должно основываться на современных общепринятых рекомендациях, что позволяет избежать необоснованных обследований и неэффективных и тем более вредных методов лечения. К сожалению, в нашей стране не столь широко известны и не используются в полной мере эффективные методы лечения хронической боли.
При ведении пациентов с хронической болью ведущее значение имеет мультидисциплинарный характер, включающий комбинацию фармакотерапии и нелекарственных методов. Во многих странах имеются три уровня оказания помощи. На первом уровне врач общей практики назначает лекарственные средства и направляет пациента, например, с болями в спине — к физиотерапевту (кинезиотерапевту, специалисту по лечебной гимнастике), клиническому психологу или другим специалистам. На втором уровне помощь осуществляется в специализированных противоболевых центрах или отделениях больниц, в которых в зависимости от причины боли участвуют различные специалисты, обычно применяют эффективное обезболивание, лечебную гимнастику, образовательную программу для пациентов и когнитивно-поведенческую терапию. Третий уровень включает помощь в специализированных центрах по головной боли, лицевой боли, боли в спине и конечностях. Части пациентам с дискогенной радикулопатией, поясничным стенозом, невралгией тройничного или языкоглоточного нерва и реже другой причиной хронической боли, у которых нет эффекта от консервативного мультидисциплинарного подхода, требуется хирургическое лечение, которое выполняется в специализированных нейрохирургических отделениях.
В комбинированной терапии на разных уровнях специализированной помощи широко применяются психологические и психотерапевтические методы лечения. Наиболее часто используется когнитивно-поведенческая терапия, эффективность которой показана как при различных причинах хронической боли (головная боль напряжения, мигрень, фибромиалгия, хроническая неспецифическая боль в спине, СБР, персистирующая лицевая боль), так и при коморбидных с болью состояниях: депрессии, тревожном расстройстве, инсомнии. С помощью когнитивно-поведенческой терапии изменяют негативные представления пациента о боли (когнитивная перестройка) и обучают его новому поведению в повседневной жизни (поведенческий метод), эффективно облегчая боль.
При первичных формах ХЕГБ лечение направлено на облегчение приступов головной боли и ее предупреждение. Для купирования головной боли используются обезболивающие средства (простые и комбинированные анальгетики, НПВС, при мигрени — триптаны), а также техники релаксации. В качестве профилактики используют лекарственные средства (антидепрессанты, антиконвульсанты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулинический токсин типа А) и нелекарственные методы лечения — образовательные беседы, когнитивно-поведенческую терапию, биологическую обратную связь, техники релаксации, майндфулнесс, иглорефлексотерапию. Во многих случаях пациенты с ХЕГБ злоупотребляют обезболивающими средствами и имеют ЛИГБ, поэтому необходим отказ от приема виновного анальгетика.
При хронической мигрени к препаратам первого выбора для профилактического лечения относят β-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), блокатор кальциевых каналов флунаризин и антиконвульсанты (топирамат и вальпроаты); препаратами второго выбора служат амитриптилин и венлафаксин; возможно использование и флуоксетина, дулоксетина, прегабалина, габапентина и верапамила. При профилактике хронической ГБН препарат первого выбора — амитриптилин, препараты второго выбора — миртазапин, венлафаксин, также возможен эффект от кломипрамина, мапротилина, миансерина.
При ведении пациента с ХЕГБ большое значение имеют образовательные беседы — информация пациента о причинах головной боли и факторах, которые могут ее провоцировать, о прогнозе и возможностях лекарственных и нелекарственных методов лечения. Основа эффективной терапии ХЕГБ — активное участие пациента в лечении, изменение его образа жизни, соблюдение режима сна и питания, выполнение других рекомендаций врача. Когнитивно-поведенческая терапия при ХЕГБ направлена на разработку индивидуальной стратегии преодоления боли, в случае ЛИГБ — на прекращение употребления виновных в ее развитии анальгетиков, при наличии депрессии, тревожности, иносомнии — на улучшение эмоционального состояния, нормализацию сна. В комбинированной терапии часто с эффектом используются биологическая обратная связь, методики релаксации, терапия майндфулнесс (практики осознанности или просветления).
Собственный опыт показывает эффективность комбинированной терапии у пациентов с ХЕГБ с использованием когнитивно-поведенческой терапии, методик релаксации. Комбинированная терапия позволяет достичь относительно быстрого и стойкого положительного эффекта у пациентов, которые длительно страдали ХЕГБ.
При хронической неспецифической боли в спине эффективна комбинированная (мультидисциплинарная) терапия, которая обычно включает как лекарственные средства (НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты), так и лечебную гимнастику (кинезиотерапию), психологические методы (образовательную программу, когнитивно-поведенческую терапию), мануальную терапию и другие методы.
Применение НПВС и миорелаксантов при хронической неспецифической боли в спине должно быть по возможности коротким, в комбинации с нелекарственными методами, при выборе конкретного НПВС или миорелаксанта следует учитывать риск возможных побочных эффектов. Применение антидепрессантов дискуссионно, вероятно, оно наиболее обосновано при наличии сочетанной депрессии или других коморбидных состояний, например хронической головной боли.
В последние годы существенно возросло число проведенных блокад (в фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение, эпидуральное пространство) при хронической неспецифической боли в спине; многие пациенты отмечают быстрый и существенный эффект от их применения. Отдаленные результаты применения блокад менее изучены, но они широко используются в комбинированной терапии болей в спине.
Наиболее эффективное направление лечения хронической неспецифической боли в спине — лечебная гимнастика: регулярные физические упражнения по рекомендации и под контролем специалиста, кинезиотерапевта (врача лечебной гимнастики). Ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, отсутствие резких и чрезмерных упражнений, способных вызвать обострение боли. Необходимо избегать чрезмерной двигательной активности, подъема тяжестей и длительных статических нагрузок, которые широко распространены в настоящее время из-за увеличения офисной деятельности, работы за компьютером и другими электронными устройствами. Эффективны регулярные пешие прогулки, аэробные физические нагрузки.