Глава 15. Соматоформное болевое расстройство

Соматоформное болевое расстройство (СБР) — один из самых противоречивых, спорных и интересных феноменов неврологии и психиатрии (Croicu С. et al., 2014; Oyama O. et al., 2007; Kallivayalil R.A. et al., 2010).

Пациенты с СБР встречаются в практической деятельности врачей различных специальностей (Oyama O. et al., 2007). Они проходят многочисленные консультации, обследования, которые не подтверждают органическую природу боли (Croicu С. et al., 2014; Oyama O. et al., 2007). Врачи-интернисты часто рекомендуют пациентам с СБР обратиться к неврологу или психиатру (Oyama O. et al., 2007). Диагноз «СБР» относится к группе психических заболеваний, поэтому все пациенты с подозрением на СБР должны быть консультированы психиатром и при подтверждении диагноза наблюдаться у психиатра или психотерапевта. Однако многие пациенты с СБР имеют сочетанные неврологические заболевания и состояния (головную боль напряжения, мигрень, локальные миофасциальные болевые синдромы, инсомнию, периферические вестибулопатии, туннельные синдромы, факторы риска развития инсульта) (Allet J.L. et al., 2006) и по ряду личных соображений не желают (или боятся) обращаться к психиатру или психотерапевту. Поэтому такие пациенты наблюдаются у невролога.

В европейских и североамериканских клиниках боли разработаны специальные междисциплинарные программы для лечения СБР, где одна из ключевых ролей терапевтического процесса принадлежит не психиатру, а клиническому психологу (Allen L.A. et al., 2002; Kröner-Herwig B., 2009; Pieh C. et al., 2014).

СБР относится к группе соматоформных расстройств (табл. 15.1) (World Health Organization, 1992).

Таблица 15.1. Рубрика «Соматоформные расстройства» (F45) по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

СБР — психопатологическое состояние, которое сопровождается длительной труднопереносимой болью, не связано с органической патологией, не является следствием соматической болезни, но часто сочетается с психосоциальными проблемами, конфликтами и позволяет пациенту получать вторичную выгоду в виде повышенного внимания со стороны родственников и врачей (World Health Organization, 1992).

В новом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям 5-го пересмотра (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders 5 edition) группа заболеваний «Соматоформные расстройства» переименована в «Соматическое симптоматическое расстройство и связанные расстройства», а термин «СБР» заменен на «Соматическое симптоматическое расстройство, с преобладанием боли» (ССРБ, Somatic symptom disorder, with predominant pain) (American Psychiatric Association, 2013). На основании результатов последних исследований в области нейронаук диагностическая концепция ССРБ (ранее — СБР) стала более понятной и практически ценной, было дано новое определение данного расстройства (Croicu С. et al., 2014).

В соответствии с диагностическим и статистическим руководством (по заболеваниям) 5-го пересмотра ССРБ — психическое заболевание, которое характеризуется наличием соматических симптомов (преимущественно — боли), а также избыточным количеством дезадаптирующих мыслей, эмоций и поведения по отношению к имеющимся соматическим симптомам, что приводит к выраженному страданию и значимому нарушению функциональной активности (American Psychiatric Association, 2013).

Исходя из представленных данных, в практической деятельности можно использовать оба термина, ведь СБР и ССРБ — синонимы, обозначающие один и тот же психопатологический феномен: соматизацию эмоциональных переживаний пациента.

По результатам недавних европейских исследований, до 20% пациентов, обращающихся к специалистам первичного звена, жалуются на соматические симптомы, которые не имеют органической природы и расцениваются как проявления соматоформных расстройств (Schaefert R. et al., 2012). Распространенность СБР в терапевтической практике составляет 9,2% пациентов (Haller H. et al., 2015). Среди пациентов, страдающих хронической болью в спине, СБР диагностируется в 16% случаев (Reme S. et al., 2011).

В общей популяции распространенность СБР со снижением качества жизни пациента составляет 0,7% (Croicu С. et al., 2014). По результатам крупного немецкого исследования, 12,3% популяции соответствуют критериям СБР, при этом в большинстве случаев симптомы выражены в легкой степени и представлены головной болью (Grabe H. et al., 2003). Среди пациентов в 2 раза чаще встречаются женщины (Grabe H. et al., 2003).

Соматоформные расстройства — группа социально значимых заболеваний, так как от 36 до 83% пациентов нетрудоспособны, а 19% имеют инвалидность и получают пособие по инвалидности (Allen L.A., 2006).

Этиология и патогенез СБР (ССРБ) неясны (Croicu С. et al., 2014). В патогенезе данного заболевания обсуждается роль нескольких факторов (Croicu С. et al., 2014; Kallivayalil R.A. et al., 2010; Oyama O. et al., 2007):

1. генетически детерминированное усиленное восприятие и ощущение боли, связанное с нарушениями функции антиноцицептивной системы;
2. болевое поведение, принятое в семье [у пациентов с СБР (ССРБ) чаще, чем в общей популяции встречаются члены семьи с хронической болью];
3. психологические факторы — стрессовая ситуация, тревога, повышенное внимание к соматическим ощущениям, катастрофизация боли, формирование избегающего поведения (снижение физической, социальной, профессиональной активности).