Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес, Herpes zoster) возникает при реактивации латентного вируса варицелла-зостер (varicella-zoster) и проявляется болью и кожными высыпаниями на уровне поражения. Вирус варицелла-зостер у детей вызывает преимущественно ветряную оспу, а у взрослых — опоясывающий лишай.
Реактивация вируса, персистирующего в ганглиях спинномозговых и черепных нервов, возникает чаще всего по неясным причинам (идиопатическая форма) или на фоне иммунодефицита (злокачественная опухоль, инфекция вирусом иммунодефицита человека, химиотерапия и др.), глюкокортикоидной терапии, хирургических вмешательств, травм и др. Частота заболевания составляет 3–5 случаев в год на 1000 населения, она возрастает с увеличением возраста; в течение всей жизни каждый третий человек переносит это заболевание (Harpaz R. et al., 2008). В США каждый год регистрируется около 1 млн случаев опоясывающего герпеса (Harpaz R. et al., 2008), поэтому в нашей стране их должно быть около 500 тыс.
Заболевание начинается с односторонних болей, гиперестезии или чувства жжения в зоне нескольких дерматомов, которым иногда предшествуют легкие общие инфекционные проявления (повышение температуры, общее недомогание, утомляемость) (Шаров М.Н. и др., 2015). Более чем в половине случаев страдают грудные сегменты, в 20% случаев — глазничная ветвь тройничного нерва, в 20% случаев — пояснично-крестцовые сегменты. Спустя несколько дней в зоне болей появляются высыпания, которые вначале представляют собой эритематозные пятна и папулы, а затем превращаются в везикулы. В течение нескольких недель в большинстве случаев прекращается боль, исчезают кожные высыпания, оставляя после себя диспигментацию или рубцы. Однако почти у каждого пятого пациента боли не проходят и даже усиливаются, формируя постгерпетическую невралгию.
К факторам риска развития постгерпетической невралгии относят пожилой и старческий возраст, наличие длительного продромального периода (боль или неприятные ощущения перед высыпаниями), выраженную сыпь и интенсивную боль в остром периоде (Nagasako E.M. et al., 2002).
Постгерпетическая невралгия как осложнение опоясывающего лишая чаще возникает в пожилом возрасте, достигая 20% у людей 60–65 лет и более 30% у людей старше 80 лет (Fashner J. et al., 2011). После регресса кожных высыпаний боль не проходит; возможны как приступы острой прокалывающей, режущей боли, так и постоянная жгучая, сверлящая боль; прикосновение к пораженному участку кожи обычно вызывает зуд или боль. У некоторых больных развивается нестерпимый зуд с расчесами. В пораженных участках кожи могут выявляться участки гипестезии или гиперестезии.
Постгерпетическая невралгия может сохраняться на протяжении нескольких лет, особенно в тех случаях, когда не проводится эффективное лечение (Mallick-Searle T. et al., 2016). Заболевание оказывает негативное влияние на физическое, социальное и психологическое качество жизни, снижая функциональные возможности пациента (Drolet M. et al., 2010).
Диагноз основывается на клинических данных (появление боли после характерных высыпаний) и обычно не вызывает сложностей. Необходимо исключение других заболеваний.
Лечение опоясывающего герпеса включает ацикловир по 600–800 мг/сут в 4–5 приемов или по 5 мг/кг внутривенно 3 раза в день в течение 7–10 сут либо другие противовирусные препараты — ганцикловир по 500 мг 3 раза в сутки, валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки в течение недели. Раннее назначение противовирусной терапии несколько снижает риск возникновения постгерпетической невралгии (Fashner J. et al., 2011).
При лечении постгерпетической невралгии препаратами первого выбора служат трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин (Mallick-Searle T. et al., 2016).
В качестве трициклических антидепрессантов чаще используют амитриптилин, нортриптилин или имипрамин при отсутствии противопоказаний к их применению (Fashner J. et al., 2011). Среди селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина наиболее эффективными при различных типах невропатической боли, включая постгерпетическую невралгию, считаются дулоксетин и венлафаксин (Finnerup N. et al., 2015).
Прегабалин назначают по 150–600 мг/сут, габапентин — по 1800–3600 мг/сут, противоэпилептические средства несколько предпочтительнее, чем трициклические антидепрессанты, у пациентов пожилого возраста (Mallick-Searle T. et al., 2016). Возможна комбинация трициклических антидепрессантов и противоэпилептических средств, особенно в случае отсутствия эффекта к одному из этих классов лекарственных препаратов.
Возможно использование кремов с капсаицином (настойки красного перца), наносимых на кожу в области боли, пластыря с лидокаином; они чаще используются в комбинированной терапии (с антидепрессантами или противоэпилептическими средствами). В лечении постгерпетической невралгии эффективно применение высокодозного (8%) пластыря с капсаицином (Строков И.А. и др., 2015). Наклеивание данного пластыря на область боли всегда проводится в условиях медицинского учреждения и требует специальной подготовки врача и младшего медицинского персонала.