В современном мире пациент с хронической болью — это не просто человек, который испытывает такой биологический феномен, как боль. Это человек, который страдает не только физически, но и эмоционально. Многие пациенты с хронической болью испытывают страх стать инвалидом (например, при боли в спине и наличии межпозвонковой грыжи) или даже умереть во время приступа боли (например, при мигрени). Часто наблюдаются непонимание со стороны близких людей, ограничения в социальной жизни, трудности в поддержании прежней профессиональной деятельности и страх быть уволенным. Многие пациенты при длительном течении боли сами увольняются с работы, а после часто начинают чувствовать себя «бесполезными» для семьи, «неудачниками» в жизни. Становится очевидным, что хроническая боль сопряжена с огромным негативным психологическим бременем для пациента. Тревога, депрессия, катастрофизация боли, ограничительное «болевое» поведение усиливают и хронизируют боль.
Негативное эмоциональное состояние и дезадаптивное поведение пациента — это не просто следствия боли, это компоненты, влияющие на восприятие боли. У различных пациентов взаимосвязи боли и психосоциальных нарушений могут отличаться. Психологические и социальные проблемы могут возникать у пациента до появления боли, после ее возникновения или развиваться параллельно с хронизацией боли. В связи с этим на смену длительно существовавшей биомедицинской модели боли пришла биопсихосоциальная модель боли (Cohen S.P. et al., 2021; Парфенов В.А. с соавт., 2016; Данилов А.Б. c соавт., 2016) (рис. 5.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.1. Биопсихосоциальная модель хронической боли
В соответствии с биопсихоциальной моделью хроническая боль —это результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Cohen S.P. et al., 2021; Gatchel R.J. et al., 2007). На разных этапах заболевания долевое соотношение факторов может меняться. Например, при острой скелетно-мышечной боли в спине или эпизодической мигрени преобладают биологические факторы. При длительном течении боли в спине или учащении приступов мигрени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы, которые поддерживают хроническое течение боли. Поэтому лечение, направленное только на биологический компонент хронической боли, обычно оказывается неэффективным. Для успешного лечения пациентов с хронической болью необходимо воздействовать на психологические факторы и принимать во внимание социокультурные особенности.
Биологические факторы могут инициировать и поддерживать физиологические нарушения. Психологические факторы влияют на оценку и восприятие физических ощущений. Социальные факторы влияют на поведенческие реакции пациента в ответ на физическое ощущение боли. При этом психологические факторы оказывают влияние на биологическое состояние организма, могут нарушать выработку гормонов, нейромедиаторов, изменять биохимические процессы в головном мозге и состояние вегетативной нервной системы. Определенное поведение пациента в ответ на болезнь (например, избегание физической активности, постоянное ношение фиксирующего пояса) оказывает влияние на биологическое параметры — на состояние скелетных мышц, суставов, на реакции вегетативной нервной системы. Избегающее поведение на короткий период времени может облегчать боль, но в долгосрочной перспективе подобное поведение приведет к усилению работы болевой системы, снижению активности противоболевой системы, физической дезадаптации и прогрессированию болезни.
Биопсихосоциальная модель лежит в основе мультидисциплинарного лечения всех неврологических заболеваний, проявляющихся хронической болью. В программу мультидисциплинарного лечения хронической боли обязательно входят психологические и психотерапевтические методы. На сегодняшний день в медицине боли наиболее изученные и востребованные психологические и психотерапевтические методы психотерапии — когнитивно-поведенческая терапия, релаксация, биологическая обратная связь.
Когнитивно-поведенческая терапия — самый изученный вид психотерапии (Butler A.C. et al., 2004). Она эффективна в лечении ряда психических и неврологических заболеваний и широко применяется в клинической деятельности (Norcross J.C. et al., 2005). Опубликованы результаты свыше 300 контролируемых исследований, доказавших эффективность когнитивно-поведенческой терапии при распространенных психических и неврологических расстройствах (Cuijpers P. et al., 2008). На основании результатов этих исследований когнитивно-поведенческая терапия рекомендуется для лечения депрессии (уровень убедительности рекомендаций А) (Барлоу Д., 2008), тревожных расстройств (уровень убедительности рекомендаций А) (Барлоу Д., 2008), соматоформного болевого расстройства (СБР) (уровень убедительности рекомендаций А) (Woolfolk R.L. et al., 2006), обсессивно-компульсивного расстройства (уровень убедительности рекомендаций А) (Gava I. et al., 2007), хронического посттравматического стрессового расстройства (уровень убедительности рекомендаций А) (Bisson J.I. et al., 2013), фибромиалгии (уровень убедительности рекомендаций А) (Bernardy K. et al., 2013), хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) (Airaksinen O. et al., 2006), мигрени (уровень убедительности рекомендаций А) (Campbell J.K. et al., 2004), головной боли напряжения (уровень убедительности рекомендаций С) (Bendtsen L. et al., 2010), инсомнии (уровень убедительности рекомендаций В) (Schutte-Rodin S. et al., 2008). Когнитивно-поведенческая терапия эффективна в комплексном лечении сахарного диабета и профилактике его неврологических осложнений (уровень убедительности рекомендаций А) (U.S. Department of Health & Human Services, 2008). Добавление данного метода к стандартной терапии диабетической болевой полиневропатии значимо повышает эффективность лечения (Otis J.D. et al., 2013).
Когнитивно-поведенческая терапия была разработана в 1960-е гг. американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыта, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем (боязнь крови, высоты, туннелей и публичных выступлений) (Milton J., 2001). Свою клиническую практику Бек начинал как психоаналитик, но, разочаровавшись в классическом психоанализе, он создал новую — когнитивную — модель депрессии и предложил новый психотерапевтический метод ее лечения — когнитивную терапию, которая впоследствии была названа когнитивно-поведенческой терапией. С 1980-х гг. начались исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии в лечении болевых синдромов. Учитывая современную биопсихосоциальную модель хронической боли (Данилов А.Б., 2013), когнитивно-поведенческая терапия рассматривается как важный метод лечения боли, воздействующий на ее психологические и социальные компоненты (Otis J.D., 2007).