Боль — самая частая причина обращения за медицинской помощью. Она считается хронической, когда сохраняется более 3 мес, превышая пределы нормального заживления после повреждения.
За последние два десятилетия в медицине отмечается стремительный рост интереса к хроническим болевым синдромам (Gatchel R.J. et al., 2014). Это связано с тем, что наблюдаются повышение количества пациентов с хронической болью и увеличение социоэкономического бремени данной патологии. Научные фонды различных стран финансируют проведение фундаментальных и клинических исследований, которые позволят выяснить и уточнить этиопатогенез и диагностические критерии различных хронических болевых синдромов, а также разработать эффективные методы лечения и профилактики. Создано отдельное направление — медицина боли, где изучаются проблемы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики неонкологических и онкологических болей (Dubois et al., 2014).
Изучение боли — это сложная задача, так как боль представляет собой субъективное, то есть личное переживание человека. Что такое боль? Дать определение данному биологическому феномену непросто. В 1979 г. эксперты Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain) разработали следующее официальное определение: «Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». В связи с тем, что не все пациенты могут дать самоотчет о своих ощущениях и чувствах (например, дети, больные с когнитивными нарушениями), в 2020 г. эксперты Международной ассоциации по изучению боли предложили пересмотреть вторую часть определения. На сегодняшний день официальное определение боли звучит следующим образом: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием» (Treede R.D., 2018).
Хроническая боль — одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской консультацией, у врачей общей практики пациенты с хронической болью составляют 10–15%, при этом частота обращений возрастает среди пациентов пожилого возраста (McQuay H.J.K.E. et al., 2008), в структуре посещений врача пациенты с хронической болью составляют 20–25% (Treede R. et al., 2015; Кукушкин М.Л. и др., 2014). Экономические потери государства, связанные с хронической болью в США, оцениваются в 560–635 млрд долл. в год (Dubois M.Y. et al., 2014).
Хроническая боль повышает вероятность смерти пациента (Torrance N. et al., 2010), что во многом связано с высокой частотой сочетанных заболеваний, среди которых преобладают депрессия и сердечно-сосудистые заболевания. Такие пациенты страдают депрессией в 21% случаев, отмечают существенное снижение работоспособности в 61% случаев, теряют работу в 13% случаев, при этом у половины (40–60%) пациентов отмечается неправильная тактика их ведения (Breivik H., 2012). Наличие сочетанных заболеваний может существенно затруднять ведение пациента с хронической болью в соответствии с международными стандартами.
В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) хроническая боль рассматривается не как симптом или синдром, а как самостоятельное заболевание (Давыдов О.С. и др., 2019). К первичной хронической боли предлагают относить распространенную боль (фибромиалгия и др.), локализованную хроническую (неспецифическую боль в спине, тазовую) и др., например боль, вызванную синдромом раздраженного кишечника.
В патогенезе хронической неонкологической боли большое значение имеют не только анатомические повреждения, но и социальные и психологические факторы, которые могут обусловливать длительную нетрудоспособность. Многие хронические болевые синдромы обусловлены несколькими факторами. Например, хроническая поясничная боль может сочетать скелетно-мышечную природу (ноцицептивный компонент), дискогенную радикулопатию (невропатический компонент) и значительный социальный и психологический компонент, который составляет основу нетрудоспособности пациента (дисфункциональный психогенный компонент). Если в случаях острой боли основное внимание направлено на поиск ее причины (исключение специфической причины), лечение хронической неонкологической боли акцентировано на повышении ежедневной активности и качества жизни пациента (Mills S. et al., 2016).
В большинстве стран пациенты с хронической болью наблюдаются врачами общей практики, только часть этих пациентов направляется за консультацией к специалисту по боли или в специализирующийся на боли центр, при этом лечение основывается на имеющихся международных или национальных рекомендациях (Подчуфарова Е.В., 2014; Mills S. et al., 2016). Снижение хронической боли на 30–50% по интенсивности обычно расценивается как положительный результат лечения в амбулаторной практике (Mills S. et al., 2016). В большом исследовании, проведенном в Европе, было установлено, что пациентам, страдающим хронической болью, наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (55%), парацетамол (43%) и слабые опиоиды (13%) (Breivik H., 2012). При этом в Европе парацетамол остается одним из наиболее часто назначаемых лекарственных средств для ослабления хронической боли, однако его эффективность в последние годы вызывает все больше сомнений (Mills S. et al., 2016). В том случае, если боль носит невропатический характер, помимо анальгетиков, широко используются трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин. Местные анальгетики, содержащие лидокаин и капсаицин, также часто используются при лечении невропатический локальной боли (Строков И.А. и др., 2015). Во многих странах, когда при лечении хронической неонкологической боли не удается добиться положительного эффекта, назначаются слабые опиоиды, а если они не помогают, то даже сильные наркотические средства. В нашей стране нет рекомендаций по использованию наркотических средств при хронической неонкологической боли, поэтому отсутствует опыт их применения.