О.Л. Барбараш, Ю.А. Аргунова, К.А. Козырин
Несмотря на широкое применение эндоваскулярных методик реваскуляризации миокарда, КШ до сих пор сохраняет свою актуальность для большого числа пациентов со стабильными формами ИБС. Потребность в выполнении данного вида вмешательства продолжает расти и значительно превышает его реальное применение. В России ежегодно процедуру КШ выполняют около 40 тыс. пациентов [1]. Несмотря на имеющуюся мировую тенденцию к смещению приоритета в сторону чрескожной коронарной реваскуляризации, только в США ежегодно выполняется около 500 тыс. операций КШ, потребность в данного вида операциях в Российской Федерации примерно в 2–2,5 раза выше имеющихся показателей, что определяет рост числа выполняемых процедур [2, 3]. По данным международного регистрового исследования CLARIFY, распространенность ИБС в России выше по сравнению с другими странами и составляет 13,5%. Обращает на себя внимание, что в России при более высокой частоте развития ИМ процедуры ЧКВ проводятся в 2,5 раза реже по сравнению с другими странами, в то время как частота выполнения КШ сопоставима [4]. Следует отметить, что за более чем 50-летний период существования операции технология КШ стала одним из самых безопасных вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией с показателями госпитальной летальности, по данным разных клиник, от 1 до 2% [5].
Современные клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по стабильной ишемической болезни сердца (2020) отражают последние тенденции доказательной базы по выбору способа реваскуляризации миокарда [6]. У пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда для улучшения прогноза реваскуляризация показана в следующих клинических ситуациях: поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50%, проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви >50%, двух- или трехсосудистое поражение КА со стенозами >50% и сниженной ФВ ЛЖ ≤35%, большая площадь преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом фракционном резерве кровотока либо при стенозе >50% в единственной сохранной КА (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или фракционный резерв кровотока <0,80 при моментальном резерве кровотока <0,89 либо стенозе >90%) (УДД 1, УУР В). Для уменьшения выраженности симптомов реваскуляризация рекомендуется при гемодинамически значимом стенозировании КА, при наличии стенокардии, резистентной к терапии (УДД 1В) [6].
При выборе метода реваскуляризации миокарда следует учитывать анатомию коронарного русла, сопутствующую патологию, вероятные риски вмешательства и согласие пациента (УДД 1А). Так, КШ и ЧКВ при однососудистом поражении КА с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви имеют УДД 1, УУР А. Такая же доказательная база в случае поражения ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX <22. ЧКВ и КШ могут быть в равной степени рекомендованы также при трехсосудистом поражении с низким баллом по шкале SYNTAX ≤22 (УДД 2А). В то же время КШ имеет преимущество в следующих ситуациях: двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви (УДД 2В), поражение ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX >23 (УДД 1А), трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX ≥23 (УДД 2А), трехсосудистое поражение у пациентов с СД при любом значении SYNTAX (УДД 1А) [6].
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) для пациентов со стабильной ИБС, опубликованные в 2019 г., диктуют необходимость рискометрии при принятии решения о способе реваскуляризации с помощью шкал STS, EuroScore II, а также оценки тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Выполнение КШ имеет преимущество в случае двухсосудистого поражения КА с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви (I, В), поражения ствола ЛКА и SYNTAX ≥23 (I, A), трехсосудистого поражения КА и SYNTAX >22 (I, A), а также трехсосудистого поражения КА у пациентов с СД 2-го типа вне зависимости тяжести по шкале SYNTAX (I, A) [7].
В свою очередь, Американские рекомендации 2021 г. отражают схожую точку зрения в отношении клинических ситуаций, когда КШ предпочтительно: значимое поражение ствола ЛКА (I, В-R), многососудистое поражение КА с SYNTAX >33 (IIa, B-R), многососудистое поражение КА с поражением передней межжелудочковой ветви у пациентов с СД (I, A), поражение передней межжелудочковой ветви, в том числе при многососудистом поражении КА у пациентов с предшествующим КШ, когда в качестве кондуита может быть использована внутренняя грудная артерия (IIa, C-LD — при поражении ПНА, IIb, B-NR — при многососудистом поражении), многососудистое поражение КА у пациентов с противопоказаниями к ДАТТ (IIa, В-NR) [8].
Несмотря на совершенствование кардиохирургической техники, использование современных средств анестезии, обеспечение периоперационного ведения пациентов, частота развития осложнений после кардиохирургических вмешательств превышает 30% [9]. Одним из грозных осложнений являются периоперационное повреждение и ИМ. По данным литературы, у 32–44% пациентов после КШ наблюдается повреждение миокарда [10].