Часть первая. О психиатрии

При общении с пациентами перед врачом-психиатром стоит множество вопросов решать которые необходимо последовательно и целенаправленно. К ним относятся определение психического состояния и клинических особенностей психопатологических проявлений; изучение индивидуально-типологических психологических особенностей пациента и их динамической связи с психическим статусом; обнаружение причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.

В поиске ответа на эти основные вопросы невозможно анализировать только психическое состояние и использовать один психопатологический метод, хотя он и остается основным.

Клинический метод в психиатрии иногда расценивают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его видения психических нарушений у пациента. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния.

Для того чтобы оценить состояние пациента и назначить обоснованное лечение, следует подробно ознакомиться со всеми данными, характеризующими его личность. Это положение в принципе справедливо для всех врачебных специальностей, но особенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естественно, что ответы на столь важные вопросы можно получить лишь от самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности.

Беседа, направленная на выяснение характера психического расстройства, — не простой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности. Профессионализм врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать волнующие пациента проблемы, выбрать из них имеющие отношение к заболеванию и, проявляя тактичность, обсудить их. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность, забота, готовность помочь, уважение к пациенту, непредвзятое отношение к нему, искреннее участие.

При этом необходимо понимать, в каком состоянии находится пациент, что он может неправильно истолковать каждое сказанное слово, поспешный ответ, необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима получить максимальную информацию, касающуюся состояния пациента.

Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разговаривать с пациентом, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства особенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся необнаруженными. Опытные врачи способны держать инициативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.

При осмотре и разговоре с пациентом необходимо:

• оценить его внешний вид, позу, жесты, выражение лица;
• обратить внимание на наличие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотипных движений;
• составить представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх, беспокойство, напряженность, угнетенность, восторженность и т.д.), способности концентрировать внимание;
• обратить внимание на наличие объективных признаков нарушения восприятия окружающего (галлюцинации, бредовые идеи, расстройства долговременной и кратковременной памяти);
• оценить полученные данные о соматическом и неврологическом статусе. Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить внимание обнаружению психотравмирующей (психогенной, социогенной) ситуации, способствующей развитию психического расстройства (прежде всего, невротического).

Особое внимание следует уделять пациентам с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическими расстройствами (чаще всего депрессивными нарушениями). К факторам риска суицида относят ощущение безнадежности, идеи самоуничижения, мучительную бессонницу. Большое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо вместе с пациентом попробовать найти позитивный выход из сложившейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости родных и близких. Большинство пациентов с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара.

Оценка психопатологического состояния требует высокодисциплинированного и целенаправленного мышления. Для этого необходима компетентность в области психопатологической оценки, что позволяет обосновать заключения, предвидеть прогноз развития психопатологического феномена и всего заболевания и рационально строить терапевтический план.

А.В. Снежневский (1974) обратил внимание на то, что клинический метод «принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический». Но при этом забывается, как пишет он, следующее.

1. С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.

2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.

3. Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований «субстрата психических болезней в целях раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода» Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.. Именно клинические наблюдения, как накопление фактов изменения поведения человека, служат, по мнению А.Р. Лурии (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода эксперименты, созданные природой.