I. Спонтанная ТБ |
1 | а | Сильная, сильная боль внизу живота во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| | Если в данный момент у вас нет месячных, отметьте здесь |
2 | а | Сильная, сильная боль в нижней части живота между менструациями | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
3 | а | Боль очень сильная, ее нельзя игнорировать, она невыносима | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
4 | а | С годами боль усиливается | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
5 | а | Боль появляется за несколько дней до менструации и/или продолжается в течение нескольких дней после менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
6 | а | Боль приходит и уходит внезапно; это скорее колющая боль | ДА □ | НЕТ □ |
| а | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
7 | а | Боль распространяется на спину, в поясничную область | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
8 | а | Боль распространяется на ноги и бедра | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
9 | а | Боль мешает моей повседневной деятельности (инвалидизирующая) | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой? Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10 |
10 | а | Боль мешает мне стоять, ходить, двигаться | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой? Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10 |
II. Боль во время полового акта |
| | Если в настоящее время вы НЕ ЖИВЕТЕ СЕКСУАЛЬНОЙ ЖИЗНЬЮ, отметьте здесь □ 99 |
11 | а | Сильная, острая и глубокая внутренняя боль во время полового акта | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
12 | а | Боль ощущается в определенных положениях во время полового акта | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили то, что вы чувствуете? НЕТ, совсем не так = 0 ДА, именно так = 10 |
13 | а | Боль, которая мешает или прерывает половой акт | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт в связи с этой проблемой? Отсутствие дискомфорта = 0 Самый сильный дискомфорт, который только можно представить = 10 |
III. Боль в кишечнике и/или кишечные симптомы |
14 | а | Боль при дефекации; особенно во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
15 | а | Спазмы, боль в кишечнике перед дефекацией, особенно во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
16 | а | Диарея и/или запор, особенно во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль и дискомфорт? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт/боль в худшие моменты? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
IV. Другие симптомы |
17 | а | Затрудненное и/или боль при мочеиспускании, особенно во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт? Отсутствие дискомфорта = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
18 | а | Боль в мочевом пузыре, когда вы хотите помочиться или когда сдерживаетесь, особенно во время менструации. | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
19 | а | Ишиас, особенно во время менструации | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль/дискомфорт? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль/дискомфорт в худшие моменты? Нет дискомфорта/боли = 0 Самые сильные дискомфорт/боль, которые только можно представить = 10 |
20 | а | Боль в правом плече или справа под грудной клеткой, особенно во время менструации. | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою обычную боль ? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
| в | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свою боль в худшие моменты? Нет боли = 0 Самая сильная боль, которую только можно представить = 10 |
21 | а | Невозможность зачать ребенка, несмотря на попытки в течение нескольких месяцев или лет | ДА □ | НЕТ □ |
| б | ЕСЛИ ДА, как бы вы оценили свой дискомфорт/разочарование в связи с этой проблемой? Отсутствие дискомфорта/разочарования = 0 Самый сильный дискомфорт/разочарования, которые только можно представить = 10 |