ТБ при ЭМ — хроническое состояние, значительно снижающее качество жизни. Страдание максимально выражено в репродуктивном возрасте. Манифестация ТБ при ЭМ варьирует, неожиданно появляясь при поверхностных поражениях брюшины, кистах яичников (эндометриомах) и глубоком инфильтративном ЭМ, резко усугубляясь при экстрагенитальных формах заболевания. Более тяжелый ЭМ [в соответствии с повсеместно используемой пересмотренной классификацией стадий (с I по IV) rASRM] не коррелирует с тяжестью симптоматики, эффективностью лечения или прогнозом. На сегодняшний день нет убедительных доказательств, подтверждающих обязательное прогрессирование эндометриоидных поражений со временем. Весьма интересные исследования результативности повторных оперативных вмешательств в когортах страдающих ЭМ женщин показали, что заболевание прогрессировало в 29%, регрессировало — в 42% и не изменялось в 29% в соответствии со стадиями rASRM; тяжесть симптоматики и частота рецидивов также не коррелировали со стадией ЭМ. Поскольку использующиеся системы классификации и стадирования ЭМ не позволяют создать однозначные клинические алгоритмы для определения риска или прогноза, некоторые авторы считают, что семиотика ЭМ должна включать формулировку «вероятный ЭМ», однако широкой поддержки это предложение не нашло.
Неоднородность клинических проявлений у страдающих ЭМ пациенток очень высока. Женщины с заболеванием I стадии по rASRM могут испытывать выраженную болевую симптоматику, бесплодие или и то, и другое, в то время как ЭМ IV стадии может протекать совершенно бессимптомно. ТБ, вызванная ЭМ, по своей природе может быть воспалительной или невропатической, характеризоваться сенсибилизацией ЦНС, приводящей к персистирующей боли даже после удаления эндометриоидных поражений (см. гл. 1). ХТБ, не поддающаяся лечению традиционными методами, развивается примерно у 30% пациенток с ЭМ.
Неоднородность клинических проявлений вне зависимости от стадии и глубины поражения была также продемонстрирована в нашем исследовании (М.Р. Оразов и др., 2021). В нем участницы были стратифицированы на 3 группы в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, который оценивался при помощи вербальной рейтинговой шкалы [Verbal Analog Scale (VAS)]. В табл. 3.1 представлены клинико-анамнестические характеристики 126 женщин-участниц по стадиям заболевания. Статистически значимых различий между распределением стадий НГЭ всех трех групп не выявлено (p >0,05), что подтверждает отсутствие зависимости между стадией ЭМ и интенсивностью боли.
Таблица 3.1. Отсутствие зависимости между выраженностью тазовой боли и степенью распространенности наружного генитального эндометриоза
| Группа | I (n=41) | II (n=43) | III (n=42) | p* |
| Возраст, годы (ср±СО) | 34,1±3,4 | 33,6±4,1 | 32,3±3,2 | >0,05 |
| Индекс массы тела, кг/м2 (ср±СО) | 22,9±3,1 | 23,1±2,8 | 21,2±2,4 | >0,05 |
| Возраст менархе (ср±СО) | 13,74±1,33 | 13,51±1,41 | 13,81±1,72 | >0,05 |
Классификация Американского общества фертильности,
стадия [n (%)] | | | | |
| I | 13 (31,7) | 10 (23,3) | 9 (21,4) | >0,05 |
| II | 7 (17,0) | 11 (25,6) | 13 (30,9) | >0,05 |
| III | 10 (24,4) | 8 (18,6) | 11 (35,5) | >0,05 |
| IV | 11 (26,8) | 14 (32,6) | 9 (21,4) | >0,05 |
*p>0,05 — статистически не значимые различия.
Классические клинические проявления ЭМ варьируются, как было описано выше, от дисменореи, диспареунии или тяжелой ХТБ, а также бессимптомного и необъяснимого бесплодия до тяжелого состояния пациенток с мыслями о суицидальных исходах из-за непереносимых болей. Дисменорея — еще один классический симптом, тяжесть которого может варьировать от цикла к циклу. Боль обычно появляется в начале менструации, усиливаясь в течение нескольких дней. Вовлечение мочеточников в этот процесс может проявляться неспецифическими симптомами, но бывает и вовсе бессимптомным. Поражение чаще имеет правосторонний характер (как и при ЭМ яичников).
Дисхезия во время менструации и тяжелая диспареуния — частые и мучительные симптомы ЭМ. Тем не менее исключить обратное пока не представляется возможным: выраженность диспареунии может быть обратно пропорциональна распространенности самих нарушений.
Признанными ключевыми фенотипами ТБ при ЭМ являются:
- постоянный или постоянно-циклический характер боли;
- несоответствие между выраженностью болевых ощущений и степенью повреждений;
- неполная коррекция болевого синдрома в результате ранее проведенного лечения;
- сочетание с депрессивными и тревожными расстройствами;
- сексуальная дисфункция.
Как заподозрить и выявить ЭМ у пациенток с ТБ на фоне ЭМ? Новые рекомендации ESHRE- 2022.
Пациенток со следующими симптомами необходимо обследовать с целью исключения ЭМ:
- дисменорея;
- глубокая диспареуния;
- дизурия;
- дисхезия;
- болезненное ректальное кровотечение или гематурия;
- боли в плечевом поясе;
- катамениальный пневмоторакс;
- циклические кашель/кровохарканье/боль в области грудной клетки, отек и алгезия в зоне рубцовых изменений, утомляемость и бесплодие.
Индикатор доброкачественной практики.
Ментальная симптоматика при хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом
Множество исследований сообщали об установленной связи между ЭМ и ментальными симптомами. Доказано, что ЭМ ассоциирован с широким спектром ментальных расстройств, в частности с депрессией, тревогой, психологическим дистрессом и низким качеством жизни. Согласно недавним исследованиям, депрессия и тревога являются наиболее частыми спутниками ЭМ. Страдающие им пациентки показывают более высокие показатели психотизма, интроверсии и тревожности по сравнению с женщинами с другими гинекологическими заболеваниями. Кроме того, у пациенток с ЭМ выше уровень ипохондрической фиксации заболевания, депрессии и фобической тревожности. Те же авторы продемонстрировали, что женщины с ЭМ характеризуются высоким уровнем тревожности и значительным снижением качества жизни. Sepulcri Rde и do Amaral (2009) показали, что у 86,5% пациенток с ЭМ обнаруживаются депрессивные симптомы, а у 87,5% — тревога. Они же показали, что психиатрические симптомы, как и соматические, не имеют прямой корреляции со стадией ЭМ. Однако была установлена положительная корреляция увеличения возраста с депрессивными симптомами, в то время как не было установлено связи между возрастом и симптомами тревоги.