4.1. Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки
Тонкая кишка начинается от привратника желудка на уровне границы тел ХII грудного и I поясничного позвонков. Петли тощей кишки лежат сверху и слева (соответственно надчревной области) и в середине брюшной полости (соответственно пупочной области); петли подвздошной — справа и снизу, нередко в малом тазу. Положение петель тонкой кишки и направление линии прикрепления корня брыжейки связаны с особенностями телосложения. Обычно корень брыжейки идет наискось слева и сверху вниз и вправо от уровня половины тела LII до правого крестцово-подвздошного сочленения, при проекции его на переднюю брюшную стенку корень брыжейки лежит на прямой линии, соединяющей верхушку левой подмышечной впадины с серединой правой паховой связки.
Анатомически тонкую кишку представляют 3 участка пищеварительного тракта, располагающиеся между желудком и слепой кишкой: ДПК, тощая кишка и подвздошная кишка (рис. 4.1, см. цв. вклейку). ДПК существенно отличается своими анатомическими и физиологическими особенностями, которые описаны в предыдущем разделе. В клинической практике принято называть тонкой кишкой ту ее часть, которая имеет свою брыжейку. Следовательно, тонкая кишка начинается от flexura duodenojejunalis и заканчивается переходом в слепую кишку. Она подразделяется на тонкую и подвздошную кишку. Длина тонкой кишки взрослого человека достигает 5–6 м, наиболее короткая и широкая — ДПК, ее длина не превышает 25–30 см; около 2/3 длины кишки (2–2,5 м) занимает тощая и около 3/5 (2,5–3,5 м) — подвздошная кишка. Диаметр тонкой кишки в поперечнике составляет около 47 мм, ее толщина прогрессивно уменьшается по ходу тонкой кишки, составляя в конце около 27 мм. Четкой границы между ними нет. На долю тонкой кишки отводят 2/5 общей длины брыжеечной части, на долю подвздошной — 3/5.
Тонкая кишка отделяется от более верхних отделов пищеварительного тракта выполняющим роль клапана привратником желудка и от толстой кишки — илеоцекальным клапаном. Толщина стенки тонкой кишки — 2–3 мм, при сокращении — 4–5 мм. Диаметр тонкой кишки неравномерен. В проксимальном отделе тонкой кишки он равен 4–6 см, в дистальном — 2,5–3 см. Масса тонкой кишки «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 640 г. Тонкая кишка занимает почти весь нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляет ободочная кишка. Сверху — поперечная ободочная кишка, справа — восходящая ободочная, слева — нисходящая ободочная. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, поверхностный слой соприкасается с большим сальником и передней брюшной стенкой, глубокий — прилегает к задней стенке. Тощая и подвздошная кишка со всех сторон покрыта брюшиной.
Строение тонкой кишки человека. Стенка тонкой кишки состоит из четырех оболочек (рис. 4.2, см. цв. вклейку) (часто подслизистую основу относят к СО и тогда говорят, что тонкая кишка имеет три оболочки):
- из СО, подразделяющейся на 3 слоя:
- эпителиальный;
- собственную пластинку, имеющую углубления — либеркюновы железы (кишечные крипты);
- мышечную пластинку;
- подслизистой основы, образованной соединительной тканью, кровеносными сосудами и нервами, в подслизистой оболочке со стороны мышечного слоя находится мейсснерово нервное сплетение;
- мышечной оболочки, состоящей из внутреннего циркулярного (в котором, несмотря на название, мышечные волокна идут косо) и внешнего продольного слоев гладких мышц; между циркулярным и продольным слоями располагается нервное ауэрбахово сплетение;
- серозной оболочки, представляющей собой висцеральный листок брюшины, состоящий из плотной соединительной ткани и покрытой с внешней стороны плоским эпителием.
На 1 см2 СО располагается около 2500 ворсинок. Эпителиальные клетки ворсинок на свободной поверхности имеют более мелкие выросты — микроворсинки. Таким образом, благодаря складкам, ворсинкам и микроворсинкам значительно увеличивается внутренняя поверхность тонкой кишки (до 500 м2), что и создает благоприятные условия для всасывания питательных веществ.
Эпителиальный слой представлен однослойным цилиндрическим каемчатым эпителием. Эпителий содержит 5 основных популяций клеток (см. рис. 4.2 на цв. вклейке; рис. 4.3, см. цв. вклейку): столбчатые эпителиоциты, бокаловидные экзокриноциты, клетки Панета, или экзокриноциты с ацидофильными гранулами, эндокриноциты, или К-клетки (клетки Кульчицкого), а также M-клетки (с микроскладками), являющиеся модификацией столбчатых эпителиоцитов. Эпителием покрыты ворсинки и соседствующие с ними крипты. Он большей частью состоит из реабсорбирующих клеток, которые на люминальной мембране несут щеточную каемку. На уровне микроворсинок происходит пристеночное пищеварение, и за счет большого количества ворсинок в 20 раз увеличивается поверхность контакта пищи с площадью внутренней оболочки кишки. Также увеличению в 600 раз в целом всасывающей поверхности способствует наличие складок и ворсинок. Итого рабочая площадь кишки составляет до 17 м2 у взрослого человека. Между реабсорбирующими клетками разбросаны бокаловидные клетки, образующие слизь, а также клетки Панета и различные эндокринные клетки. Клетки эпителия образуются в результате деления эпителия крипт, откуда они мигрируют 1–2 дня в направлении кончика ворсинки и там отторгаются.
Бокаловидные клетки представляют собой простые, секретирующие слизь структуры, неспособные к делению. Слизь вырабатывается в эндоплазматическом ретикулуме, концентрируется в пластинчатом комплексе и вытекает из апикальной части клетки. Муцин играет важную защитную роль и регулирует бактериальную флору кишечника (рис. 4.4, см. цв. вклейку).