1.1. Анатомо-физиологические особенности пищевода
Пищевод — полый мышечный орган пищеварительной системы, который служит для проведения пищи в желудок и предупреждения желудочного рефлюкса (рис. 1.1, см. цв. вклейку). Процесс глотания делят на 3 последовательные фазы. Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку. Доказано, что как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и нёбные дужки, глотание становится неуправляемым, и наступает вторая, чисто рефлекторная фаза глотания. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосте мозга. Третья фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок.
В стенке пищевода различают 3 слоя: слизистую оболочку (СО), подслизистый и мышечный слои; серозной оболочки у пищевода нет, за исключением его абдоминального отдела. СО пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается, в области кардии многослойный плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка, образуя зубчатую линию. Подслизистая основа — толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения. Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Адвентиция — наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.
У взрослого человека пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перстневидного хряща, и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем у мужчин 25–30 см и у женщин 23–24 см и зависит от длины тела. В пищеводе имеется 4 физиологических сужения (при этом происходит уменьшение его диаметра более чем на 2/3): 1) перстневидно-глоточное (крикофарингеальное) сужение, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом, оно расположено приблизительно на уровне CVI и названо Киллианом «ртом» пищевода; 2) аортальное сужение находится в месте пересечения с дугой аорты (на уровне IV грудного позвонка). Это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи и при склерозе аорты; 3) бронхиальное сужение расположено на месте пересечения пищевода с левым бронхом (на уровне V–VI грудного позвонка); 4) диафрагмальное сужение — сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо (на уровне X–XI грудного позвонка). Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение — у входа пищевода в желудок на уровне XI грудного позвонка, обусловленное сфинктером кардии.
В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление — около 10 см вод.ст. Верхний и нижний физиологические сфинктеры отделяют эту зону слабоотрицательного давления от положительного давления в глотке и желудке. Тоническое напряжение циркулярных волокон этих сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя (20–30 см вод.ст.). Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 с падением давления ниже атмосферного. Возникающая при этом первичная перистальтическая волна создает в среднем давление 70–90 см вод.ст.
На функцию пищевода влияют психические факторы и заболевания органов брюшной и грудной полости (висцеро-висцеральные и ваго-вагальные рефлексы). Вид пищи или мысли о ней, страх, испуг, радость меняют тонус пищевода и приводят иногда к его моторной дисфункции. Раздражение трахеи и бронхов, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), желчного пузыря (ЖП), диафрагмы и других органов может сопровождаться диспепсическими расстройствами пищевода.
В диагностике заболеваний пищевода наибольшее значение имеют правильно собранный анамнез и инструментальное исследование, так как пищевод, за исключением его шейного отдела, практически недоступен физикальному исследованию. Местное обследование пищевода заключается в прощупывании лимфатических узлов, пальпации шеи, перкуссии и аускультации. Аускультация пищевода обычно информативна лишь в случаях его органического сужения. В области мечевидного отростка в норме должны выслушиваться 2 шума: первый — сразу после глотка (шум Крузенштерна, когда волна проходит в желудке) и второй — спустя 5–7 с, когда волна перистальтики достигает ампулы, которая при этом освобождается от пищевых масс.
Биохимические и клинические анализы крови, мочи, кала в диагностике заболеваний пищевода имеют весьма ограниченное значение. При подозрении на злокачественные опухоли пищевода применяется цитологическое исследование промывных вод, полученных при промывании пищевода изотоническим раствором, или тканей, полученных с помощью биопсии.