Противодействие инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ставит перед профессиональным сообществом задачи, от решения которых зависит эффективность проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий. По мнению академика РАН, профессора В.В. Покровского, с точки зрения эпидемиологии наиболее интересно и парадоксально то, что возможности передачи вируса весьма ограничены локализацией возбудителя в организме, его слабой устойчивостью во внешней среде и отсутствием переносчика. «Тем более удивительно, что, несмотря на это, ВИЧ продолжает распространяться среди населения планеты» (Покровский В.В. и соавт.) [1].
Очевидно, что совместными усилиями пациентов и специалистов самого разного профиля за эти годы накоплен существенный объем информации по различным аспектам заболевания. Известны механизмы и вероятность передачи ВИЧ, особенности клинического течения болезни, успешно развивается антиретровирусная терапия (АРТ), приверженность которой позволяет максимально подавить размножение вируса, а следовательно, сохранить функцию иммунной системы пациентов. Наши знания о ВИЧ и возможности противодействовать его распространению выросли и качественно изменились в сравнении с периодом начала наблюдений — концом 1980-х годов. Об этом свидетельствуют, к примеру, успехи профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания, что позволило поставить перед мировым сообществом амбициозную задачу ликвидации так называемой вертикальной передачи ВИЧ. Однако, несмотря на все достижения науки и практики, в России до настоящего времени не удалось остановить развитие эпидемического процесса. Действительно, по данным формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» Роспотребнадзора, в России в 2021 г. на диспансерном учете в специализированных медицинских организациях состояли 803 796 живущих с ВИЧ. Получали АРТ 660 821 человек, включая находившихся в местах лишения свободы. Охват лечением в 2021 г. в Российской Федерации составил 82,2% числа состоявших на диспансерном наблюдении и 56,4% числа живших с диагнозом «ВИЧ-инфекция». Вирусная нагрузка была подавлена у 79,9%, получавших АРТ.
По-видимому, нозоцентрический подход, когда внимание специалистов ограничено медицинскими аспектами диагностики, лечения и профилактики заболевания, в случае ВИЧ-инфекции не является достаточным для достижения значимого эффекта [2].
Современная концепция противодействия ВИЧ-инфекции, известная как стратегия «лечение как профилактика», основана на возможности прекращения циркуляции ВИЧ за счет предоставления всем инфицированным пациентам АРТ. Она предполагает дисциплинированное следование миллионов людей рекомендациям специалистов, и ее благородная цель в реальности может быть достижима при условии максимального охвата целевой аудитории.
Существенный вклад в достижение эффективности АРТ, особенно схем первой линии, вносит внедрение в клиническую практику современных комбинированных антиретровирусных (АРВ) препаратов, с кратностью приема 1 раз в сутки, обладающих высоким генетическим барьером развития резистентности и минимальным спектром нежелательных явлений [3, 4]. Проведение тестов для оценки резистентности вируса перед назначением АРТ, а также при неэффективности терапии позволяет врачу выбрать оптимальный режим АРТ для конкретного пациента [3, 4].
Вместе с тем существенной причиной потерь на пути реализации стратегии «лечение как профилактика» является недостаточная приверженность людей, живущих с ВИЧ и знающих свой ВИЧ-статус, медицинскому наблюдению и лечению заболевания. Нарушения режима приема АРТ приводят к неполному подавлению репликации рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ и развитию лекарственной устойчивости (ЛУ) (резистентности) ВИЧ, что, в свою очередь, снижает эффективность АРВ-препаратов [5].
Удержание в системе оказания медицинской помощи (процент удержанных через 12 мес после назначения АРТ) и подавление репликации РНК ВИЧ через 12 мес (процент больных с РНК ВИЧ <1000 копий/мл через 12 мес после начала АРТ) входят в число индикаторов раннего предупреждения резистентности ВИЧ [5].
Очевидно, что «фактор пациента» имеет не менее важное значение, чем факторы, связанные:
- с АРТ и схемами терапии;
- вирусом;
- организацией лечения.
В настоящее время достигнут консенсус относительно оценки приверженности пациентов, нуждающихся в длительном или пожизненном лечении заболеваний. Под приверженностью лечению авторы междисциплинарных рекомендаций «Управление лечением на основе приверженности» консолидированно рассматривают соответствие поведения больного относительно рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни [6].
Что касается противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции, то на современном этапе «приверженность» представляет собой конструкт, то есть понятие, создаваемое по поводу наблюдаемых событий и заполняющее пробелы в структуре знания.
Мы полагаем, что развитие этой парадигмы будет способствовать не только оценке ситуации по принципу «привержен — не привержен», но и переходу на уровень активного формирования желательного поведения в отношении соблюдения рекомендаций специалистов.
Литература
- Покровский В.В. Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, 1 / ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 15 с.
- Беляева В.В., Орлова М.О. Саноцентрический двусторонний подход к формированию желательного поведения на модели инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) // Медицинская антропология, проблемы, методы, исследовательское поле: сб. ст. / отв. ред. В.И. Харитонова. М.: Публисити, 2015. С. 82–93.
- Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2021. Т. 4. № 10. С. 92.
- Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe (Version 11.0; November 2021) // Eur. AIDS Clin. Soc. http://www.eacsociety.org
- Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам. Методические рекомендации МР 3.1.1.0075/1-13.
- Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П. и др. Управление лечением на основе приверженности. Согласительный документ. Междисциплинарные рекомендации РНМОТ, НОГР, НАТГ, ОДН, ГОРАН, РОО, РОФ // Consilium-Medicum. 2020. №5. С. 9–18. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200078