Женщины климактерического возраста составляют около 5% всей мировой популяции [281]. Период климактерия характеризуется угасанием сначала детородной, затем менструальной функции и знаменует, как раньше считали, наступление старости. Поэтому период жизни после менопаузы назвали инволюционным. Действительно, в XIX в. в Соединенных Штатах Америки лишь некоторые женщины доживали до 48 лет (до менопаузы), а в странах Африки и Индии женщины редко достигали 40 лет. В Европе в античные времена менопауза у женщин наступала в 40 лет, в XVI–XIX вв. — в 45 лет, в последние десятилетия — в 50 лет. Постоянно увеличивающаяся продолжительность жизни означает и увеличение периода жизни после менопаузы до 30–50 лет и более, что значительно отодвигает старость от климакса.
Тем не менее период климактерия, представляя собой физиологическое явление, характеризующееся угасанием менструальной и детородной функций, при определенных условиях и под влиянием неблагоприятных факторов становится патологическим и проявляется так называемым климактерическим, или менопаузальным, синдромом, включающим вегетативно-сосудистые (вазомоторные), обменно-эндокринные и психические нарушения [29, 32, 54]. Сугубо климактерическими считаются приливы жара к голове и верхней части туловища, ночная потливость, атрофический вагинит, являющиеся истинными проявлениями возрастного снижения уровня эстрогенов [29, 187, 281]. Другие многочисленные жалобы (повышение артериального давления, сердцебиение, головная боль, головокружение, зябкость, ознобы, чувство онемения, жжения, зуд, ожирение) встречаются достаточно часто, тем не менее многие авторы их не считают специфичными для климакса [32, 48, 187, 313].
Психические нарушения в той или иной степени обязательно присутствуют в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими. Их наличие связывается с гипоталамической природой этого синдрома, нарушением регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников» [29, 281].
Обсуждается обусловленность психических расстройств, особенно аффективных, снижением уровня моноаминов, моноаминооксидазы, эндорфинов, что, вероятно, может быть следствием возрастного снижения уровня эстрогенов [32, 79, 281].
Однако течение климактерия зависит не только от биологических, но и от психологических, социальных, культурных факторов. С одной стороны, естественный процесс нейроэндокринной перестройки становится «почвой», напрягающей адаптационные механизмы [32, 48]. В этих условиях воздействие дополнительных факторов может приводить к срыву адаптации и появлению как соматовегетативных, так и психических нарушений, о чем свидетельствует рост соматических и психических заболеваний в период перименопаузы [48]. Женщина становится более уязвимой в психологическом плане, для нее приобретают значение такие факторы, которые до климактерия не являлись патогенными (например, одиночество, конфликты на работе).
С другой стороны, климактерический синдром — болезнь психосоциальная, так как в определенной степени связана с социальным положением женщины в обществе и традиционным отношением общества к проблемам женщин климактерического возраста [274, 321]. Ставка современного общества на молодость, красоту, а также оценка периода климактерия как показателя старения, увядания, заката жизни превращают факт климактерия в психотравмирующую ситуацию [48, 275, 313].
Особую значимость для женщины приобретают такие социальные факторы, как семейное положение, взаимоотношения с мужем, детьми, друзьями, здоровье близких, наличие работы, материальное обеспечение. Все эти факторы, в зависимости от их направленности, могут либо способствовать адаптации в переходный период, либо затруднять ее [48]. При этом не сами по себе отдельные события, а их специфичность, тяжесть и эмоциональная значимость могут повлечь за собой декомпенсацию психического состояния и возникновение психических нарушений [48].
Возникновение климактерических расстройств, их дальнейшее течение, а также характер психических нарушений многие авторы связывают с преморбидными личностными особенностями, определяющими способность бороться со сложностями и адаптироваться в создавшейся ситуации [281, 321]. Установлено, что такие черты характера, как неуверенность в себе, склонность к тревожности, эмоциональная зависимость, эгоцентризм, плохая приспособляемость в обществе, бедность межперсональных взаимоотношений, способствуют появлению климактерических жалоб [275, 321]. Женщины с негативным отношением к менопаузе и низким уровнем удовлетворенности жизнью в большей степени страдают от климактерического синдрома.
Психические нарушения, проявляющиеся в период климактерия, разнообразны, но наибольшие диагностические трудности обычно возникают в случаях манифестации психических расстройств, особенно аффективного круга [32, 48, 54].
В связи с этим целью настоящей работы комплексное изучение депрессий, манифестирующих в период перименопаузы, разработка дифференциально-диагностических критериев и обоснование терапевтической тактики.
Для достижения поставленной цели в условиях амбулатории и стационара Клиники психиатрии имени С.С. Корсакова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовского университета) клиническим и клинико-катамнестическим методами было обследовано 150 женщин в возрасте от 41 года до 65 лет. Большинство из них до обращения в клинику проходили обследование и лечение (часто длительное, в течение многих лет) у гинекологов, эндокринологов, терапевтов. Часть больных обратилась в клинику в связи с психическими расстройствами, впервые возникшими на фоне патологически протекающего климактерия.
В результате тщательного анализа психопатологической симптоматики, соматовегетативных проявлений климактерия, преморбидных особенностей, динамики заболевания, в том числе под влиянием гормональной терапии и психотропных средств, было выделено 4 разновидности депрессии: климактерическая (46 пациенток), психогенная (35 пациенток), эндогенная в рамках МДП, включая рекуррентную депрессию и БАР (42 пациентки), инволюционная (27 пациенток).
Анализ полученных данных показал, что у половины обследованных пациенток (51,3%) на момент обращения в клинику отмечалась пременопауза. Из больных климактерической депрессией в пременопаузе было 32 женщины (69,6%), психогенной — 25 человек (71,4%), эндогенной (в рамках МДП) — 20 человек (47,6%). Все больные инволюционной меланхолией находились в постменопаузе, только у двух из них ранее отмечались явления пременопаузы. Возраст наступления менопаузы составлял 49–50 лет и по группам достоверно не различался (табл. 6.1), что соответствует среднему возрасту наступления менопаузы в популяции женщин г. Москвы [29].