Сердечно-сосудистые заболевания считаются ассоциированными с возрастом, поэтому старение населения приводит и к увеличению глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания также являются основной причиной хронической инвалидизации, потери независимости и ухудшения качества жизни людей пожилого возраста. Хотя люди старше 75 лет составляют только около 6% общей численности населения, более 50% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний происходят именно в этой возрастной группе.
Между тем следует отметить важную проблему. Хотя такие заболевания, как АГ, ХСН, пороки сердечных клапанов, фибрилляция предсердий, являются возраст-ассоциированными, количество рандомизированных клинических исследований с включением пожилых людей остается незначительным. Пожилые люди почти не представлены в рандомизированных клинических исследованиях, являющихся основой для создания клинических рекомендаций, либо представлены небольшой группой относительно здоровых пожилых пациентов с незначительным количеством сопутствующих заболеваний или нарушений функции. Важно подчеркнуть также, что функциональный спад является неотъемлемой частью процессов старения и прогрессирования гериатрических синдромов, в то время как во всех крупных клинических исследованиях эффективность терапевтических стратегий оценивается по воздействию на так называемые клинические точки: госпитализации, смерти, заболеваемость. Между тем на течение хронических сердечно-сосудистых заболеваний и на комплексное их лечение влияет наличие у пожилого человека гериатрических синдромов, и особенно старческой астении, полипрагмазии, его функциональный статус, степень зависимости от посторонней помощи. Именно поэтому для пожилых людей важно добиться улучшения функционального статуса, поддержания и укрепления независимости от посторонней помощи, задержки функционального снижения, и это также может быть эффективной терапевтической стратегией.
Из-за всего перечисленного гериатры могут с ограничениями пользоваться клиническими рекомендациями по ведению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для гериатров разработано несколько консенсусных документов по ведению больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3, 5, 8].
Старение охватывает системные, органные и клеточные изменения, которые предрасполагают людей к сердечно-сосудистым и сопутствующим заболеваниям и гериатрическим синдромам (например, саркопения, полиморбидность, когнитивные нарушения, сенсорные нарушения, ухудшение равновесия и падения), которые медленно прогрессируют, но в то же время наносят непоправимый вред. Стареющему организму присущи особенности патогенеза, клинической картины и исходов сердечно-сосудистых заболеваний, что требует иного подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Основные принципы гериатрического подхода при ведении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями:
1) необходимость оценки функционального статуса, подвижности, когнитивных навыков для правильного выбора лечебно-диагностических мероприятий и оценки их эффективности;
2) необходимость выявления и диагностики старческой астении, так как лечебные рекомендации у этой категории пациентов имеют особенности;
3) необходимость учитывать полиморбидность при обследовании и лечении, и часто обусловленную ею полипрагмазию.
Артериальная гипертензия у людей пожилого и старческого возраста
Традиционно считалось, что АД, и особенно систолическое, увеличивается с возрастом. Однако недавно проведенные исследования, обобщающие данные об АД у пожилых людей задолго до смерти, говорят о том, что его уровень у людей старческого возраста постепенно начинает снижаться за 3 года до смерти как при проведении гипотензивной терапии, так и при ее отсутствии [13, 16, 20]. Для людей старшего возраста снижение уровня АД, вероятно, является индикатором старения сердечно-сосудистой системы, сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего головного мозга, прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. АД может снижаться у пациентов очень пожилого возраста в результате сердечно-сосудистой и неврологической коморбидности, потери массы тела, дегидратации, полипрагмазии. Независимо от механизмов, приводящих к снижению АД в позднем периоде жизни, оно может быть признаком ухудшения здоровья, а более высокое АД, напротив, становится признаком более хорошего состояния здоровья как отражение феномена обратной связи. Если при одномоментном обследовании пожилых людей выявляется ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, снижением инструментальной и повседневной деятельности, то в проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте от 70 до 80 лет не только высокое АД ассоциировано со снижением скорости ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частности, со снижением силы рук (определяемой показателями кистевой динамометрии) [17].
У хрупких пациентов старческого возраста низкий уровень АД взаимосвязан с ухудшением когнитивного статуса, а низкий уровень диастолического АД связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функционирования. В исследовании Ван Беммеля и соавт. было показано, что смертность у пациентов старше 85 лет возрастала при падении АД ниже 140 и 90 мм рт.ст., и была ниже у тех, кто поддерживал АД на уровне 160 мм рт.ст. Эта же группа исследователей показала, что у лиц старше 85 лет в исследовании «Лейден 85+» наблюдалось ухудшение почечной функции при снижении АД более чем на 10 мм рт.ст. Лежащий в основе негативного влияния сниженного АД на организм пожилого человека предположительный биологический механизм — долго существующая АГ приводит к неминуемой диастолической сердечной недостаточности, а сердечная недостаточность запускает процесс снижения АД. Таким образом, снижение АД в пожилом возрасте может происходить без антигипертензивной терапии, независимо от наличия старческой астении, деменции, функциональных нарушений за несколько лет до смерти, и объясняется, по-видимому, резким ухудшением функции сердца. Снижение АД в старческом возрасте сопровождается ухудшением когнитивных, почечных функций и повышением смертности [18, 19].
Особенности обследования пожилых пациентов с артериальной гипертензией