Глава 3. Особенности фармакотерапии у пожилого человека. Полипрагмазия. Принципы выявления и коррекции

Особенности фармакотерапии у пожилого человека

Лекарственные препараты являются частой причиной заболеваемости и даже смертности в гериатрической популяции. Значительное число госпитализаций вызвано побочными или нежелательными эффектами препаратов или несоблюдением рекомендаций по их приему. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, отличающих ее от лекарственной терапии лиц среднего и молодого возраста. Так, для пожилых пациентов характерны возрастные изменения организма (снижение печеночного кровотока и массы печени, скорости клубочковой фильтрации — СКФ и др.), которые нарушают фармакокинетику и могут приводить к передозировке или кумуляции лекарств в организме; большое количество сопутствующих заболеваний, требующих одновременного применения нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазия); наличие гериатрических синдромов (например, старческой астении) и иных проблем; другие конечные цели фармакотерапии. Все это может стать причиной повышения у данной категории пациентов риска развития нежелательных реакций (НР), в том числе серьезных и с летальным исходом.

В стареющем организме происходят изменения, которые меняют как фармакокинетику, так и фармакодинамику лекарственных препаратов. Так, происходит увеличение объема внеклеточной жидкости, уменьшение объема внутриклеточной жидкости. Увеличиваются масса и объем жировой ткани, в то время как мышечная масса уменьшается. Снижается концентрация альбумина в крови. Значительные изменения происходят во всех системах организма, но важно помнить об изменениях в выделительной системе (уменьшение массы почек, снижение количества функционирующих нефронов, снижение индекса гломерулярной фильтрации, ухудшение почечного кровотока, фильтрационной способности и тубулярной секреции). Следует отметить также изменения в печени, которая является основным органом, метаболизирующим препараты: уменьшение массы печени, ухудшение кровотока печени, уменьшение количества функционирующих гепатоцитов, снижение активности оксидазной системы и гидролиза в печени, уменьшение продукции факторов свертывания крови [1]. Кроме того, вследствие изменения плотности рецепторов и их чувствительности у пожилого человека в совокупности с другими возрастными изменениями (когнитивные нарушения, повышение риска ортостатической гипотензии, повышение риска падений, потребность в приеме большого числа лекарственных средств вследствие полиморбидности) значительно повышается риск возникновения НР, связанных с передозировкой, межлекарственными взаимодействиями, неправильным приемом препаратов.

Нежелательные реакции на прием лекарственных средств у пожилых пациентов и оценка их риска

Нежелательная реакция на прием лекарственных средств — это непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, которая может быть связана с их применением. Побочным действием лекарственного средства называют реакцию организма, возникшую в связи с его приемом в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации. Следует заметить, что термин «нежелательная реакция» относится к организму человека, а термин «побочное действие» — к препарату.

Существует ряд валидизированных шкал, которые позволяют оценить риск развития НР на лекарственные препараты у пациентов пожилого/старческого возраста, силу причинно-следственной связи между НР и лекарственными средствами и принять соответствующие меры для их предотвращения. С целью оценки риска развития НР у госпитализированных пациентов старше 65 лет предложена шкала GerontoNet (табл. 3.1) [2]. Чем больше баллов пациент набирает по этой шкале, тем выше риск развития у него НР.

Таблица 3.1. Шкала GerontoNet для оценки риска развития нежелательных реакций на лекарственные средства у госпитализированных лиц 65 лет и старше

К факторам, которые значительно повышают риск НР у пожилых людей, относятся:

• изменения функции органов и систем, вызванные естественными процессами старения организма, которые изменяют фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств;
• высокая коморбидность;
• полипрагмазия;
• когнитивные нарушения;
• синдром старческой астении.

Для верификации причинно-следственной связи между НР и приемом лекарственных препаратов используется алгоритм Наранжо (табл. 3.2) [3].

Часть потенциально предупреждаемых НР (например, реакции типа А) у пожилых пациентов может быть предотвращена на этапе первоначального выбора и назначения препарата. Для этого перед началом лекарственной терапии рекомендуется выполнение стандартного биохимического и клинического исследования крови (определение креатинина сыворотки крови, АСТ, АЛТ и других показателей), расчет СКФ и клиренса креатинина. Оценка функции печени и почек обязательна, ее проводят на основании анализа шкалы Чайлда–Пью и формулы Кокрофта–Голта. Для исключения старческой астении, которая может значительно ухудшить реакцию на прием препарата, рекомендуется оценить данные, полученные при использовании опросника «Возраст не помеха».

Таблица 3.2. Алгоритм Наранжо