Глава 2. Понятие полиморбидности. Индексы полиморбидности. Понятие целеориентированной помощи и неудовлетворенных потребностей пожилого человека

Понятие полиморбидности и коморбидности

Полиморбидность — это сочетание у одного больного двух и более хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), как связанных, так и не связанных между собой генетически и патогенетически [1].

На сегодняшний день в литературе встречается несколько терминов для описания существования нескольких болезней у одного пациента: «сочетанные», «сопутствующие», «ассоциированные» и «коморбидные» заболевания или состояния, «коморбидность», «полиморбидность», «мультиморбидность», «мультифакториальные заболевания», «полипатия», «соболезненность», «двойной диагноз» и «плюрипатология». Наиболее часто используют три термина: «полиморбидность», «мульти­морбидность» или «коморбидность» [2]. Большинство клиницистов используют данные термины как синонимы, но это не совсем так [2].

В современной литературе термин «коморбидность» чаще используется для описания наличия нескольких заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, например атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а «мультиморбидность» — наличие нескольких заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами, например ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ХОБЛ, катаракта и желчнокаменная болезнь [1–4].

По различным клиническим и эпидемиологическим исследованиям, распространенность полиморбидности в возрасте 65 лет и старше варьирует от 47,3 до 98% [4]. По данным российского эпидемиологического исследования «Хрусталь», 41,6% пациентов в возрасте от 65 лет и старше имеют четыре и более ХНИЗ [5]. Увеличение с возрастом частоты ХНИЗ и риска полиморбидности связано с тем, что в процессе старения и развития многих хронических заболеваний лежат одни и те же механизмы. В связи с эти многие ХНИЗ принято считать возраст-ассоци­ированными, а полиморбидность или коморбидность одним из маркеров патологического старения (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Взаимосвязь процесса старения и полиморбидности [6, 7]

Полиморбидность также является одним из факторов риска потери автономности, инвалидности, полипрагмазии, увеличения риска послеоперационных осложнений, госпитализации и смерти (см. рис. 2.1). В связи с этим для оценки риска развития осложнений, оценки прогноза, необходимости коррекции лечения при наличии полиморбидности было разработано несколько индексов по ее оценке. На сегодняшний день существует около 17 различных шкал для измерения коморбидности. Наиболее распространенными из них являются кумулятивная шкала оценки заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics CIRS-G), индекс сосуществующих болезней — ICED (Index of Co-Existent Disease), индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity), индекс Kaplan–Feinstein (Kaplan–Feinstein index) и индекс коморбидности Чарлсон (Charlson index) [1].

Индексы коморбидности

Кумулятивная шкала оценки заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, CIRS-G). Данная шкала позволяет практикующим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре полиморбидного статуса их пациентов. Шкала подразумевает оценку количества заболеваний и степени их тяжести по 4-балльной системе. Общая сумма баллов варьирует от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты несовместимы с жизнью больных, однако определение точного прогноза больного невозможно из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс ICED первоначально был разработан для оценки коморбидности больных со злокачественными новообразованиями. Сейчас обычно используется для оценки риска развития послеоперационных осложнений.

Гериатрический индекс коморбидности (Geriatric Index of Comor­bidity) позволяет разделить пациентов на четыре класса в зависимости от количества заболеваний и степени их тяжести. Пациенты, определенные в 4 класс, имеют в 4 раза выше риск смерти, чем пациенты в классах 1 и 2, однако дать точный прогноз больному с использованием этой шкалы также невозможно. Данный индекс был признан наиболее точным в прогнозировании смертности у госпитализированных пациентов по сравнению с другими индексами.

Индекс Каплана–Фейнштейна был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на пятилетнюю выживаемость больных СД 2-го типа. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений подразделяются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе состоя­ния наиболее декомпенсированной системы органов. Прогностическая значимость этой шкалы также не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациента.

Индекс коморбидности Чарлсон (Charlson index) был предложен авторами специально для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Данный индекс основан на подсчете количества заболеваний, но, к сожалению, не принимает во внимание степень тяжести заболевания, зато учитывает возраст пациентов — при его расчете баллы сначала суммируются, а потом к полученной сумме баллов добавляют 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла и т.д.).

Таким образом, большинство используемых шкал учитывают только тяжесть и количество заболеваний, однако данные исследований последних лет показывают, что прогноз у пациентов пожилого и старческого возраста тесно связан не только с наличием сопутствующих заболеваний, но и определяется степенью физических, когнитивных, биологических и социальных нарушений. В связи с этим в 2008 г. был разработан многомерный прогностический индекс (МПИ) [8]. МПИ включает оценку функционального статуса (базовую и инструментальную повседневную активности), когнитивного статуса (с помощью краткого портативного опросника психического статуса — SPMSQ), нутритивного статуса (краткая шкала оценки питания), риска развития пролежней (шкала Экстона–Смита), количества принимаемых препаратов, особенности проживания пациента и кумулятивную шкалу оценки заболеваний (CIRS-G) [8].