КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1. Пациент, 37 лет, с артериальной гипертензией и впервые выявленной фибрилляцией предсердий неизвестной давности. Толщина стенки межжелудочковой перегородки — 1,5 см. Установлен диагноз гипертрофической кардиомиопатии. Выберите тактику антикоагулянтной терапии:

а) антикоагулянтная терапия не нужна из-за молодого возрас­та пациента;

б) антикоагулянты назначить (АВК или ПОАК), а после успеш­ного восстановления синусового ритма через 4 нед их нужно отменить;

в) при сочетании ФП и ГКМП всем пациентам пожизненно назначаются антикоагулянты (предпочтительно — ПОАК).

2. Пациентка, 65 лет, страдает артериальной гипертензией и паро­ксизмальной формой фибрилляции предсердий, возникшей после перенесенного 4 года назад инфаркта миокарда. С тех пор получает терапию амиодароном 200 мг и дабигатраном в дозе 150 мг × 2 раза в сутки. В последние 2 года пароксизмы фибрилляции предсердий не беспокоят. Выберите оптимальную тактику антикоагулянтной терапии с учетом отсутствия нарушения ритма сердца на протяжении длительного времени:

а) пожизненный прием ПОАК (в данном случае — продол­жать дабигатран);

б) отмена ПОАК в связи с длительным отсутствием пароксиз­мов ФП;

в) переход с ПОАК на ацетилсалициловую кислоту в связи с наличием ИБС и длительным отсутствием пароксизмов ФП.

3. Пациент, 76 лет, страдает постоянной формой ФП, АГ, сахарным диабетом 2-го типа и ХБП (КК — 42 мл/мин). Выберите один из представленных вариантов назначений прямых оральных коагулянтов и их адекватные дозы в данной клинической ситуации:

а) дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 15 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 2,5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 30 мг × 1 раз в сутки;

б) дабигатран 150/110 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 20 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 60 мг × 1 раз в сутки;

в) дабигатран 150/110 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 15 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 30 мг × 1 раз в сутки.

4. Пациент, 81 год, в течение 5 лет получает терапию риварокса­баном 20 мг × 1 раз в сутки в связи с наличием ФП. СКФ — 76 мл/мин на 1,73 м², КК — 79 мл/мин, в анализе мочи по Нечипоренко — 25 000 эритроцитов. Пациенту планируется пункция предстательной железы. Определитесь с тактикой анти­коагулянтной терапии перед проведением пункции:

а) отмена ривароксабана за 3–4 дня до пункции, возобновление через 48 ч при отсутствии геморрагических осложнений;

б) последний прием ривароксабана за 24 ч до пункции, возобнов­ление через 24 ч при отсутствии геморрагических осложнений;

в) переход с ривароксабана на профилактические дозы энокса­парина, проведение пункции на НМГ с последующим пере­ходом через 3–5 дней на ривароксабан;

г) снижение дозы ривароксабана до 10 мг × 1 раз в сутки и проведение пункции на этом фоне с последующим увеличением дозы до 20 мг через 2–3 дня.

5. Женщина, 82 лет, с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией (4 балла по шкале CHA₂DS₂-VASc). Клиренс креатинина — 65 мл/мин, креатинин 105 мкмоль/л. Выберите один из представленных вариантов назначений прямых оральных антикоагулянтов и их адекватные дозы в данной клинической ситуации:

а) дабигатран 150 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 20 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 2,5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 60 мг × 1 раз в сутки;

б) дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 20 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 60 мг × 1 раз в сутки;

в) дабигатран 110 мг × 2 раза в сутки, или ривароксабан 20 мг × 1 раз в сутки, или апиксабан 2,5 мг × 2 раза в сутки, или эдоксабан 60 мг × 1 раз в сутки.

6. У пациента, 71 год, с ФП, который получает апиксабан в дозе 5 мг × 2 раза в сутки, в общем анализе крови выявлено снижение уровня гемоглобина до 56 г/л, тромбоциты — 75 000 ЕД/мкл, при ЭГДС и колоноскопии данных о желудочно-кишечном кровотечении нет. Гематологи подозревают апластическую анемию. Выберите тактику антикоагулянтной терапии:

а) с учетом профиля безопасности апиксабана продолжить терапию в прежней дозе;

б) прекратить прием апиксабана вплоть до коррекции уровня гемоглобина;

в) уменьшить дозу апиксабана до 2,5 мг × 2 раза в сутки и продолжать лечение под контролем уровня гемоглобина каждые 3–5 дней.

7. Выберите период, через который пациенту с ИБС и ФП, пере­несшему плановое стентирование и продолжающему прием кло­пидогрела и ПОАК, можно отменить прием ацетилсалициловой кислоты в соответствии с рекомендациями ESC 2020 г.:

а) через 7 дней после стентирования;

б) через месяц после стентирования;

в) через 3 мес после стентирования.

8. Частота желудочно-кишечных кровотечений в рандомизирован­ных клинических исследованиях была минимальна и соответствовала таковой у варфарина при применении следующих прямых оральных антикоагулянтов:

а) дабигатрана 150 мг × 2 раза в сутки и ривароксабана 20 мг × 1 раз в сутки;

б) дабигатрана 110 мг × 2 раза в сутки и апиксабана 5 мг × 2 раза в сутки;

в) ривароксабана 20 мг × 1 раз в сутки и апиксабана 5 мг × 2 раза в сутки.

9. Выберите препарат из класса прямых оральных антикоагулянтов, для которого существует единственный зарегистрированный в Российской Федерации нейтрализатор его действия:

а) дабигатран;

б) ривароксабан;

в) апиксабан.

10. Масса тела менее 60 кг входит в число одного из возможных критериев для снижения дозы именно этих ПОАК:

а) дабигатран и апиксабан (+ 1 дополнительный критерий);

б) ривароксабан и апиксабан (+1 дополнительный критерий);

в) апиксабан (+1 дополнительный критерий) и эдоксабан.