Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической болезнью почек (ХБП) имеют повышенный риск как ТЭО, так и больших кровотечений, что осложняет подбор и проведение АКТ в данной когорте больных. Все представители ПОАК в той или иной степени элиминируются через почки: дабигатран в большей степени — на 80%, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан в меньшей степени — на 35, 27 и 50% соответственно. Поэтому при назначении ПОАК обязательно следует проводить предварительную оценку функции почек (рис. 17). Диагностика и определение стадии ХБП проводится согласно критериям KDIGO (табл. 7, 8). При этом при СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2, сохраняющейся 3 мес и более, ХБП диагностируется даже в отсутствие каких-либо маркеров повреждения почек. При нормальной или незначительно сниженной СКФ (60 ≤ СКФ < 90 мл/мин на 1,73 м2) для диагностики ХБП дополнительно необходимо наличие признаков повреждения почек.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 17. Выбор дозы прямых оральных антикоагулянтов в зависимости от уровня клиренса креатинина (EHRA–2021, адаптировано из [2]).
* При сопутствующем высоком риске кровотечений.
** При наличии двух критериев из трех: возраст от 80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин плазмы >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л и выше).
*** При наличии любого из критериев: клиренс креатинина 30–50 мл/мин; масса тела 60 кг и меньше; прием Дронедарона℘, циклоспорина, эритромицина или кетоконазола
Таблица 7. Современная классификация хронической болезни почек KDIGO–2020 (адаптировано из [6])
| Категория СКФ | Стадия ХБП | СКФ (по CKD-EPI) | Описание |
| С1 | 1 | ≥90 | Нормальная или высокая СКФ |
| С2 | 2 | 60–89 | Незначительно сниженная СКФ |
| С3а | 3 | 45–59 | От легкого до умеренного снижения СКФ |
| С3b | 30–44 | От умеренного до существенного снижения СКФ |
| С4 | 4 | 15–29 | Значительно сниженная СКФ |
| С5 | 5 | <15 | Почечная недостаточность (требуется заместительная почечная терапия — диализ или трансплантация почек) |
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.
Таблица 8. Число визитов к врачу в течение года для контроля функции почек у пациентов с хронической болезнью почек (адаптировано из [7])
| Стадии ХБП | рСКФ | Альбумин/креатининовый индекс (А/КИ) |
| А1 <30 мг/г | А2 — 30–300 мг/г | А3 >300 мг/г |
| 1 | >90 | 1 при наличии ХБП | 1 | 2 |
| 2 | 60–89 | 1 при наличии ХБП | 1 | 2 |
| 3a | 45–59 | 1 | 2 | 3 |
| 3b | 30–44 | 2 | 3 | 3 |
| 4 | 15–29 | 3 | 3 | 4 |
| 5 | <15 | 4 | 4 | 4 |
Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.
Антикоагулянтная терапия ПОАК у пациентов с ФП и ХБП при клиренсе креатинина 15–29 мл/мин. Данных РКИ по использованию ПОАК у пациентов с КК <30 мл/мин нет, так как, как уже упоминалось выше, данное условие было критерием исключения во всех РКИ, кроме исследования ARISTOTLE (а число пациентов с КК 25–29 мл/мин было относительно небольшим). Тем не менее, ривароксабан и апиксабан, но не дабигатран, в Европе одобрены к применению у пациентов с тяжелой ХБП (4 стадии, КК 15–29 мл/мин) в сниженных дозах (15 мг × 1 раз в сутки и 2,5 мг × 2 раза в сутки соответственно). В США, в отличие от Европейских стран, также допускается использование дабигатрана при тяжелой ХБП (КК 15–29 мл/мин) в дозе 75 мг × 2 раза в сутки. Данное разрешение основано на результатах фармакокинетических исследований, РКИ в данной когорте больных не проводились.
Антикоагулянтная терапия ПОАК при КК <15 мл/мин и у пациентов на гемодиализе. Приблизительно один из восьми пациентов, находящихся на гемодиализе, страдает ФП. ФП ассоциируется с повышенной смертностью пациентов, получающих заместительную почечную терапию диализом. Эффективность и безопасность ПОАК при терминальных стадиях ХБП не изучены и являются предметом продолжающихся исследований. В Европейских рекомендациях по ФП 2020 г. ни один из представителей класса ПОАК не рекомендован при КК <15 мл/мин. Ввиду отсутствия данных РКИ как в отношении ПОАК, так и в отношении варфарина, принятие решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии пациентам с тяжелой ХБП должно проводиться на мультидисциплинарном консилиуме.