Примерно 1/4 от общего числа пациентов с ФП, находящихся на антикоагулянтной терапии, требуется ее временная отмена в связи с необходимостью проведения плановых хирургических вмешательств.
Несмотря на наличие алгоритмов отмены и возобновления антикоагулянтной терапии эксперты рекомендуют также взвешивать индивидуальные факторы риска пациентов (возраст, риск инсульта, риск кровотечения, недавно произошедшее (менее 3 мес назад) сердечно-сосудистое событие, коморбидная патология (например, ХБП), сопутствующий прием препаратов (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства) и собственно хирургических вмешательств (риск кровотечения при проведении вмешательства, возможные последствия кровотечения, планируемая анестезиологическая поддержка) для решения вопроса о последнем приеме ПОАК перед вмешательством и быстроте его возобновления впоследствии (табл. 5).
Процедуры с минимальным риском кровотечений и процедуры, при которых возникающие кровотечения легко поддаются контролю, не требуют прерывания антикоагулянтной терапии. Эти вмешательства могут быть выполнены через 12–24 ч после последнего приема ПОАК, а спустя 6–8 ч прием ПОАК может быть возобновлен (возможен пропуск одной дозы ПОАК со схемой приема 2 раза в сутки). После обеспечения стабильного гемостаза и получения инструкции о возможных мерах в случае возобновления кровотечения пациент может покинуть медицинское учреждение.
Для определения тактики ведения перед хирургическими процедурами с низким и высоким риском кровотечений, помимо непосредственно риска кровотечений, при той или иной процедуре следует оценивать фильтрационную функцию почек. Так, перед процедурами с низким риском кровотечений при нормальной функции почек [клиренс креатинина (КК) ≥80 мл/мин] рекомендуется принять последнюю дозу любого ПОАК за 24 ч до предстоящей плановой операции.
Таблица 5. Классификация плановых хирургических вмешательств в зависимости от риска кровотечений (EHRA–2021)
| Группа риска кровотечений | Вмешательства |
| Вмешательства с минимальным риском кровотечений | - Стоматологические вмешательства (экстракция 1–3 зубов), хирургическое лечение пародонтита, установка импланта, чистка парадонтальных карманов.
- Вмешательства по поводу катаракты или глаукомы.
- Эндоскопические вмешательства без взятия биопсии и резекции.
- Поверхностные хирургические процедуры (например, вскрытие абсцесса; малые дерматологические вмешательства, биопсия кожи).
- Имплантация кардиостимулятора или ИКД (за исключением сложных операций, например, при врожденных пороках сердца).
- ЭФИ или радиочастотная катетерная аблация (за исключением процедур повышенной сложности).
- Внутримышечные инъекции (включая вакцинацию)
|
| Вмешательства с низким риском кровотечений | - Эндоскопия с взятием биопсии.
- Сложные стоматологические вмешательства.
- Малые ортопедические вмешательства (на стопе, на кисти, артроскопия)
|
| Вмешательства с высоким риском кровотечений | - Операции на сердце.
- Реваскуляризация периферических сосудов (удаление расширенного сосуда и замещение его искусственным протезом при аневризме аорты, шунтирование периферических артерий).
- Сложные инвазивные кардиохирургические вмешательства.
- Нейрохирургические операции.
- Сложная эндоскопия (например, с полипэктомией, РХПГ со сфинктеротомией и др.).
- Спинальная или эпидуральная анестезия; диагностическая люмбальная пункция.
- Абдоминальная хирургия (включая биопсию печени).
- Торакальная хирургия.
- Большие урологические операции или биопсия (включая биопсию почки).
- Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
- Большие ортопедические операции
|
Примечание: ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ — левый желудочек; РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография; ТЭО — тромбоэмболические осложнения; ЭФИ — электрофизиологическое исследование.
При снижении фильтрационной способности почек время прекращения приема ПОАК перед оперативным лечением увеличивается в зависимости от степени ее снижения и конкретного препарата
(в соответствии с его почечным клиренсом) — табл. 6.
Таблица 6. Время последнего приема прямых оральных антикоагулянтов перед началом планового оперативного лечения
| Клиренс креатинина, мл/мин | Дабигатран | Апиксабан–ривароксабан–эдоксабан |
| низкий риск, ч | высокий риск, ч | низкий риск, ч | высокий риск, ч |
| ≥80 | ≥24 | ≥48 | ≥24 | ≥48 |
| 50–79 | ≥36 | ≥72 |
| 30–49 | ≥48 | ≥96 |
| 15–29 | Не показано | Не показано | ≥36 |
| <15 | Нет официальных показаний |
| Не использовать терапию «моста» НМГ/НФГ |
| При отсутствии значимого риска кровотечений и/или возможности обеспечить местный гемостаз проводить оперативное лечение при минимальной концентрации ПОАК (через 12–24 ч после последнего приема препарата). Возобновление терапии в тот же или на следующий день |
| Важно! Время прекращения и возобновления антикоагулянтной терапии может быть скорректировано в зависимости от клинических особенностей пациента. Возобновить ПОАК в полной дозе через ≥24 ч после вмешательства с низким риском кровотечений и через 48 (72) ч после вмешательств с высоким риском кровотечений |