Необоснованно считается, что эпидемическую опасность представляет только больной туберкулезом легких. Это не так; в нашей практике есть наблюдение, подтверждающее постулат о контагиозности туберкулеза любой локализации. У молодой женщины был кавернозный туберкулез почки с бактериовыделением. А еще у нее была пятилетняя дочка, которая любила по выходным забраться к маме под одеяло ранним утром и обсудить насущные проблемы своей детсадовской жизни. Итог печален и закономерен: девочка была оперирована по поводу «острого живота». Интраоперационно диагностированы туберкулез брюшины и двустронний сальпингит.
B. Angus и соавт. [1] сообщили о случае семейного полового туберкулеза. Пятидесятилетний мужчина в течение 2 мес отмечал язву на головке полового члена и отек, увеличение паховых лимфатических узлов слева. Все лабораторные показатели были в норме. Посев биоптата дал рост МБТ, чувствительной ко всем препаратам; гистологически также обнаружено туберкулезное воспаление. Жена пациента от обследования отказалась, но через год, когда у нее появилась лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, меноррагия в течение 3 мес, все же была вынуждена обратиться к врачу. При гинекологическом осмотре в зеркалах — обильные влагалищные выделения белесого цвета, без запаха, язвы на шейке матки. При лечебно-диагностическом выскабливании стенок полости матки получен материал для гистологической и бактериологической верификации туберкулеза. Позже молекулярно-генетическими методами была подтверждена идентичность МБТ, выделенной у нее и ранее у ее мужа, что подтверждает половой путь передачи инфекции [1].
M. Amirzargar и соавт. [2] наблюдали у мужей больных туберкулезом гениталий женщин пустуляцию эритематозных папул с развитием грануляций на ГПЧ; в таких случаях всегда остается открытым вопрос: что первично?
A. Konohana и соавт. [3] в 1992 г. впервые представили случай туберкулеза полового члена с бактериовыделением; M. Richards и D. Angus [4] предположили половой путь передачи инфекции, что было подтверждено экспериментально [5, 6]. Туберкулез полового члена, безусловно, является заболеванием, передающимся половым путем [7]. Туберкулез — не только половой системы, но и других локализаций — также является заболеванием, передающимся половым путем. Рост МБТ в эякуляте и секрете предстательной железы был получен у 0,8% больных с одной локализацией туберкулеза (легкие, кости и суставы, периферические лимфатические узлы). При смешанном течении туберкулеза с вирусными гепатитами В и С рост МБТ наблюдался в 18,8% случаев в эякуляте и в 12,9% — в секрете простаты. При сочетании туберкулеза с вирусным гепатитом и сифилисом бактериовыделение из половых путей отмечено у каждого второго: 48,5% в эякуляте и 43,6% в секрете предстательной железы [8].
Наблюдали туберкулеза полового члена у мужа больной туберкулезным эндометритом женщины. Были описаны случаи туберкулеза полового члена, развившиеся после полового контакта с инфицированным партнером, после контакта с зараженной одеждой и у младенцев после ритуального обрезания, когда выполняющий циркумцизию человек имел активный туберкулез легких, поскольку рана зализывалась им с целью гемостаза [9, 10].
Передача инфекции через сексуальный контакт возможна, поскольку жизнеспособный возбудитель был обнаружен в эякуляте больных как туберкулезом легких, так и ТПЖ, причем этот путь трансмиссии был подтвержден молекулярным типированием, доказавшим генетическую идентичность M. tuberculosis, выделенной из язвы полового члена и обнаруженной при исследовании биоптата эндометрия пары [11].
Здоровая слизистая оболочка обладает высокой устойчивостью к M. tuberculosis, однако ссадины слизистой оболочки, вызванные сексуальной активностью, позволяют их инокуляцию [12]. Помимо этого, реинокуляция партнера-мужчины через его собственный инфицированный эякулят и вторичное поражение через уретру также могут привести к развитию поражений полового члена у пациента с генитальным туберкулезом [9].
ТЖПО составляет примерно 0,5% всех случаев туберкулеза. УГТ обычно является вторичным, инфекция распространяется гематогенно из первичного очага, как правило, в легких. Однако возможен и первичный ТЖПО — после полового акта с партнером-мужчиной, больным туберкулезом, причем не только половых органов, но и туберкулезом легких. Возможность передачи половым путем была предложена на животных моделях [5, 6].
G.S. Sekhon и соавт. привели клиническое наблюдение, подтверждающее половой путь передачи туберкулеза [13].
Клиническое наблюдение
Мужчина, 54 года, обратился с жалобой на увеличение в размере придатка правого яичка, которое появилось три года назад и очень постепенно увеличивалось. Предположили острый эпидидимит и назначили левофлоксацин, что привело к умеренному, но кратковременному эффекту. Заболевание рецидивировало через 1,5 мес после завершения курса лечения, и больному вновь назначали левофлоксацин — и так в течение полутора лет, пока не увеличился и придаток левого яичка, причем значительно. В связи с подозрением на опухоль придатка яичка выполнена орхиэктомия слева. Патоморфологическое исследование операционного материала выявило многоядерные гигантские клетки и многочисленные казеозные гранулемы, что позволило диагностировать туберкулез. В ходе дальнейшего обследования из мочи была выделена ДНК M. tuberculosis методом ПЦР. Лечение было начато изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 мес, а затем изониазидом и рифампицином еще в течение 4 мес.
Его жена обратилась к врачу, чтобы узнать о возможности передачи туберкулеза половым путем примерно через месяц после постановки диагноза. Они были обеспокоены, хотя она выглядела здоровой и не имела никаких симптомов: лихорадки, ночной потливости, потери массы тела, боли в области таза или живота, нарушения менструального цикла или респираторных симптомов, включая одышку и кашель. У нее были незащищенные половые контакты с мужем один раз в неделю до 6 мес до постановки диагноза туберкулеза придатка яичка. Однако затем она воздержалась от половых сношений с мужем, когда они заметили явный отек придатка его левого яичка, потому что боялась заразиться от него инфекцией, передающейся половым путем. Было решено провести активный скрининг на генитальный туберкулез, несмотря на отсутствие каких-либо жалоб. Лабораторные данные анализов крови и мочи без особенностей. Тест T-SPOT.TB и тест на антитела к ВИЧ были отрицательными. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, включая область таза, были ничем не примечательны. Кроме того, гинеколог провел гинекологический осмотр и трансвагинальное УЗИ, которое выявило кисту правого яичника. Биопсия не проводилась, так как в то время в эндоцервикальном канале или эндометрии не наблюдалось никаких патологических изменений. Однако культура вагинального мазка выявила М. tuberculosis, и у нее был диагностирован генитальный туберкулез. Лечение туберкулеза было начато по той же схеме, что и у мужа.