Есть ли скрининг для туберкулеза мочеполовых органов?

Отчеты ВОЗ показывают неизменный рост заболеваемости туберкулезом, смертности и коморбидности с ВИЧ-инфекцией [1]. В 2015 г. в мире заболело 10,4 млн человек, умерло от туберкулеза 1,8 млн человек, из них 0,4 млн были ВИЧ-инфицированы [1]. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в целом дотошно анализируется в регионах и экспертами ВОЗ, однако эпидемиологические показатели по ВЛТ, и в частности туберкулезу мочеполовых органов, остаются алогично парадоксальными [2–12], что объясняется как сложностью диагностики и нехваткой специалистов, так и разночтением основных понятий и классификаций [3, 9, 11]. Неоптимальная эмпирическая терапия, проводимая больным циститом и/или пиелонефритом, делает невозможным патоморфологическую верификацию туберкулеза мочеполовых органов, а также резко снижает эффективность бактериологических методов выделения возбудителя туберкулеза [13–25].

Туберкулиновые пробы — внутрикожная с 2 ТЕ (проба Манту) и подкожная провокационная с 20–50–100 ТЕ (проба Коха) — долгое время считались базовыми в диагностике туберкулеза любых локализаций. Появление в 2011 г. отечественной разработки — аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении — диаскинтест (ДСТ) — позволило дифференцировать поствакцинную и инфекционную аллергию у детей; ДСТ показал хорошие результаты как скрининговый метод при ТОД и широко используется во фтизиатрии и фтизиопедиатрии [26–29].

После расшифровки в 1998 г. генома M. tuberculosis появилась возможность использовать отдельные специфичные для этой бактерии белки для диагностики туберкулеза. Interferon-gamma release assay (IGRA-тесты) (QuantiFERON-TBGold, TB.SPOT.test) — современные методы выявления латентной туберкулезной инфекции, положительные результаты которых ассоциированы с процессом активного размножения M. tuberculosis. TB.SPOT.test основан на количественной оценке сенсибилизированных Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию пептидными антигенами, которые присутствуют в нуклеотидной последовательности M. tuberculosis, но при этом отсутствуют у всех штаммов BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий [30–32]. Подчеркиваем, IGRA-тесты показывают только наличие в организме M. tuberculosis, то есть инфицирование, но отнюдь не говорят о развитии заболевания, тем более о какой-либо локальной форме туберкулеза (например, мочеполовых органов). Широкое использование IGRA-тестов ограничивает их высокая стоимость, многократно превышающая таковую ДСТ. Разумеется, скриниговый метод должен быть доступен всем слоям населения, поэтому фармакоэкономическая составляющая также важна.

Мы поставили цель — изучить возможность применения ДСТ в качестве скрининга у фтизиоурологических больных, для чего его результаты необходимо было сравнить с рутинной подкожной провокационной туберкулиновой пробой Коха. В исследование было включено 197 пациентов, поступивших в 2014–2016 гг. с целью дифференциальной диагностики в отделение внелегочных форм туберкулеза ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России.

Все больные были госпитализированы по направлению противотуберкулезных диспансеров. В отделении пациентам проводили комплексное фтизиоурологическое обследование, на основании которого диагноз туберкулеза мочеполовых органов подтверждали либо исключали. Диагностическую кожную пробу с ДСТ выполняли на догоспитальном этапе.

Среди поступивших на диагностику больных было примерно одинаковое количество женщин и мужчин — 51,8% (n = 102) и 48,2% (n = 95) соответственно. Средний возраст пациентов составил 46,7±1,26 года.

По результатам проведенного обследования больные были распределены в две группы:

• 1-я группа — больные активным туберкулезом мочеполовых органов — 72 человека (36,6%);
• 2-я группа — больные хроническими заболеваниями органов мочеполовой системы, которые были госпитализированы в отделение с подозрением на туберкулез мочеполовых органов, но после комплексного фтизиоурологического обследования диагноз был исключен — 125 человек (63,4%).

В большинстве случаев диагноз активного туберкулеза мочеполо­вых органов был установлен на основании совокупности данных анамнеза, клинико-рентгенологических и лабораторных исследований — 48 пациентов (66,7%). Бактериологически туберкулез мочеполовых органов был верифицирован у 20 больных (27,8%). В 5,5% случаев диагноз подтвержден результатами патоморфологического исследования.

Все статистические расчеты выполнены в программе Statistica 8. Для сопоставления соотношений между положительными и отрицательными реакциями пробы Коха и ДСТ у разных групп больных использовали критерий χ²; различия считали существенными при p <0,05.

Что мы получили в результате? Среди 72 больных активным туберкулезом мочеполовых органов у 59 (81,9%) пациентов заболевание было впервые выявлено, обострение диагностировано у 9 (12,5%) человек, рецидив туберкулеза мочеполовых органов был зарегистрирован у 4 (5,6%) больных.

Согласно классификации туберкулеза мочеполовых органов у 35 (48,6%) больных 1-й группы выявлен туберкулез мочевой системы, у 21 (29,2%) — диагностирован туберкулез половых органов. У мужчин генитальный туберкулез регистрировали чаще, чем у женщин, — 61,9 и 38,1% соответственно. Генерализованный туберкулез мочеполовых органов (одновременное поражение органов мочевой и половой систем) был установлен у 16 (22,2%) больных (табл. 4).

Таблица 4. Структурная характеристика больных активным туберкулезом мочеполовых органов (1-я группа)

Тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 1-й группе был выполнен 58 пациентам (80,5%). У 37 человек (63,8%) результат был положительный, у 21 пациента (36,2%) зарегистрирован отрицательный результат (рис. 9).