Парадоксы внелегочного туберкулеза

Несмотря на позитивные тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу в целом, динамика заболеваемости внелегочными ­формами нестабильна [3, 5, 7, 8]. Диагностика туберкулеза внелегочных локализаций трудна [2, 4, 21], заболевание имеет тенденцию протекать скрыто, под маской других патологических процессов [1, 4, 6, 8]. Можем ли мы говорить, что знаем истинную эпидемическую ситуацию по внелегочному туберкулезу? К сожалению, нет, поскольку до сих пор не достигнут консенсус в терминологии, в характеристиках и классификации, в учете различных форм. В результате мы не можем полученные показатели сопоставить без пересчета с результатами зарубежных эпидемиологических исследований. Пример: «В структуре заболеваемости в Украине внелегочный ТОД составляет 58%. Ведущее место занимает КСТ, потом туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ), мочеполовой системы, глаз, нервной системы и других локализаций» [15]. Приведенная цитата не дает представления о спектре локализаций туберкулеза. Другая цитата: «Туберкулез остается глобальной проблемой современности, и 20% вновь выявленных случаев приходится на внелегочные формы» [27]. И вновь остается загадкой, какие заболевания имели в виду авторы. В Саудовской Аравии [19] туберкулез внутригрудных и периферических лимфатических узлов подсчитывают суммарно, на эту форму внелегочного туберкулеза (по терминологии авторов) приходится 44,6%, следом идет туберкулез желудочно-кишечного тракта (17,3%) и ЦНС (11,8%). В Польше в 2013 г. среди всех больных туберкулезом только у 5,7% были выявлены внелегочные локализации [25]. Автор объясняет такую ситуацию социальным благополучием в Польше. К сожалению, самое внимательное прочтение статьи не позволило уяснить, какие именно формы внелегочного туберкулеза были диагностированы у этих 415 пациентов.

В Румынии выделяют экстрареспираторный туберкулез, на долю которого ежегодно приходится от 30 до 42,1% всех локализаций внелегочного туберкулеза; тройку лидеров составляют поражение периферических лимфатических узлов, костей и суставов и ЦНС [22]. В Намибии туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и экссу­дативный плеврит относят к ТОД [14]. Из общего числа заболевших туберкулезом в Бишкеке у 70,4% диагностирован легочный туберкулез и у 29,6% — внелегочный. Больные внелегочным туберкулезом по кли­ническим формам были распределены следующим образом: туберкулезный плеврит без явных изменений со стороны легочной ткани и лимфатических узлов — 48,4%; туберкулез внутригрудных лим­фатических узлов — 32,1%; другие формы туберкулеза — 13,2%. Авторы сами удивляются такой пропорции, отмечая, что, например, на долю нефротуберкулеза, по данным других исследователей, приходится 30–32,5% [9, 18], а в Омске в структуре заболеваемости внелегочными формами УГТ занимал в 2008 г. 75,8% [12]. Что это означает? Что в Киргизии не болеют УГТ? Вовсе нет — это гримасы статистики.

В 2006 г. в США среди 253 299 случаев заболевания туберкулезом у 73,6% был диагностирован ТОД и у 18,7% — внелегочный. Структура последнего представлена следующими формами: туберкулез лимфатических узлов — 40,4% (не указано, каких именно — периферических? Мезентериальных? Внутригрудных? Суммарно?); плевры — 19,8%; костей и суставов — 11,3%; мочеполовых органов — 6,5%; менингит — 5,4%; брюшины — 4,9%; прочие формы — 11,8%. Отмечен неуклонный рост удельного веса внелегочного туберкулеза с 7,6% в 1962 г. до 15,7% в 1993 г. и до 21% — в 2006 г. [28].

В Ставропольском крае в 2011 г. соотношение лиц, находящихся на диспансерном учете с легочным и внелегочным туберкулезом, составляло 12:1, причем первое место в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом занимал туберкулез мочеполовых органов — 45,9%, затем шли туберкулез глаз — 23,5%, КСТ (17,5%), ТПЛУ (3,5%), абдоминальный туберкулез (1,5%), туберкулез кожи и подкожной клетчатки (0,5%) и туберкулез ЦНС (0,2%) [16]. В Республике Башкортостан структура внелегочного туберкулеза нестабильная. На протяжении 1998–2006 гг. туберкулез гениталий занимал первое место, а в 2007–2010 гг. лидировал КСТ (29,5%), второе место пришлось на туберкулез женских половых органов (27,4%), затем шел ТПЛУ (17,9%). Доля урологического туберкулеза составила всего 9,5% [17].

Российские авторы статей, посвященных ВЛТ, нередко сетуют: мол, за рубежом до 25% больных туберкулезом имеют изолированные внелегочные формы, а у нас — менее 10% — и делают вывод, что в Российской Федерации плохо организовано выявление больных ВЛТ. Насколько сопоставимы эти данные, если учесть, что зарубежная статистика почти всегда расценивает туберкулез плевры как внелегочный, а на него приходится около половины больных? Хотя и недостатки в организации раннего выявления, конечно, присутствуют.

Мы проанализировали структуру заболеваемости изолированными внелегочными формами туберкулеза по классификации ВОЗ и классификации, принятой в Российской Федерации, в зависимости от сопутствующей ВИЧ-инфекции, а также структуру заболеваемости внелегочными формами туберкулеза с сопутствующим туберкулезом других локализаций, по данным Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера. Изолированные внелегочные формы туберкулеза были диагностированы в 2015 г. у 95 пациентов, детальная структура представлена в табл. 1 и на рис. 3.

Таблица 1. Спектр заболеваемости внелегочными формами туберкулеза в Новосибирской области в 2015 году

Примечание: ЦНС — центральная нервная система; МПО — мочевые и мужские половые органы; ЖПО — женские половые органы; УГТ — урогенитальный туберкулез суммарно; КСТ — костно-суставной туберкулез; ТПЛУ — туберкулез периферических лимфатических узлов.